天津北方網(wǎng)訊：近年來(lái)，醫療保險覆蓋面越來(lái)越大，待遇水平逐步提高，信息化技術(shù)也不斷加強。市社保中心加強醫療保險基金管理，建立規范有效的定點(diǎn)協(xié)議管理制度和結算辦法，全面推行聯(lián)網(wǎng)結算，簡(jiǎn)化手續、方便就醫、減輕了參保人員負擔，受到普遍歡迎。但是，個(gè)別參保人員受利益的驅使，違規欺詐騙取醫保基金的行為有所抬頭。為更好地維護參保人員的合法權益，市社保中心加大醫保稽核監督力度，采取了一系列的措施保證醫療保險制度穩健運行。
社保經(jīng)辦部門(mén)與公安司法部門(mén)聯(lián)手，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢，打擊違規騙保行為，對情節嚴重的違規騙保人員及違規騙保機構負責人進(jìn)一步追究法律責任。社保中心可以充分利用實(shí)時(shí)監控系統發(fā)現違規騙保線(xiàn)索，公安機關(guān)可以通過(guò)社保中心提供的線(xiàn)索展開(kāi)偵查，進(jìn)行調查取證，兩部門(mén)密切配合，使違規騙保人員無(wú)所遁跡。
醫保實(shí)時(shí)監控 發(fā)現蛛絲馬跡
實(shí)時(shí)監控系統是根據參保患者在一段時(shí)間內的就診次數、醫生為患者診療開(kāi)具的用藥劑量以及患者在一段時(shí)間內花費的治療費用等多個(gè)條件，初步判定參保患者或醫院醫生的行為是否屬于騙保的違規行為。一旦符合系統設定的條件，這個(gè)參保患者或醫生就會(huì )被系統“鎖定”。接下來(lái)這個(gè)參保患者發(fā)生的每一筆診療費用、這個(gè)醫生開(kāi)具的每一個(gè)處方都會(huì )在實(shí)時(shí)監控系統中顯示出來(lái)。醫保稽核人員隨后將進(jìn)行數據篩查、異常排查、歷史數據分析等，發(fā)現、跟蹤、查處醫保違規行為，特別是重點(diǎn)圍繞倒賣(mài)藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫、虛開(kāi)醫保費用、虛假登記門(mén)診特殊病騙取基金等多種違規騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)篩查。如果最終確定這個(gè)參保患者或是醫院醫生存在違規行為，稽核人員將進(jìn)行約談，對情節嚴重的違規騙保人員配合公安機關(guān)依法查處。
7月中旬，社保中心稽核人員在實(shí)時(shí)監控系統中發(fā)現了幾名可疑的糖尿病患者，經(jīng)常到醫院頻繁刷卡、超量購藥，而且購買(mǎi)的藥品種類(lèi)十分相似。社保中心稽核人員立即調取了這些人上年度至今的就醫記錄。通過(guò)記錄發(fā)現其中有3名人員從去年年初至今，就開(kāi)始頻繁刷卡、超量購藥。另外還有4人是今年年初剛辦理糖尿病門(mén)診特殊病登記，而且僅半年時(shí)間，每次購藥超正常量好幾倍。這幾個(gè)人僅一年多時(shí)間，發(fā)生門(mén)特病費用達到36萬(wàn)多元。為了“不打草驚蛇”，社保中心報請公安機關(guān)介入調查。不久前，市公安局已經(jīng)對該團伙立案偵查。
公安機關(guān) 順藤摸瓜
社保稽核人員分析研究此團伙違規購藥的規律，在其經(jīng)常就診購藥的時(shí)間段內，配合市公安局經(jīng)偵處偵查人員一起搜集該團伙的犯罪證據。為保證萬(wàn)無(wú)一失，偵查人員兵分兩路，一路人員在醫院內秘密拍攝該團伙就診購藥情況進(jìn)行取證；另一路人員分散在醫院周?chē)臄z其購藥后將藥品倒賣(mài)的情況；社保稽核人員負責盯住醫保實(shí)時(shí)監控系統，隨時(shí)監測該團伙的購藥信息，隨時(shí)與現場(chǎng)人員聯(lián)系，以便查找到該團伙。偵查人員逐步展開(kāi)行動(dòng)，經(jīng)過(guò)了解情況、確定目標、跟蹤追擊、順藤摸瓜、掌握證據、抓捕嫌犯。通過(guò)一連串地調查，發(fā)現該團伙是一家人，但主要是由孫某持本人和親屬的醫保卡，進(jìn)行購藥并非法倒賣(mài)套現，牟取私利。
倒藥團伙 露出馬腳
掌握了大量證據后，經(jīng)過(guò)研究，公安機關(guān)決定抓捕騙保嫌疑人孫某。根據監控系統顯示，稽核人員提供了該團伙的就診信息，偵查人員跟蹤其掛號、就診、買(mǎi)藥的全過(guò)程。為避免驚動(dòng)該醫院內的其他不法人員，沒(méi)有在醫院內抓捕。孫某有所警惕，故意在醫院周?chē)掷@了很大一個(gè)圈子，但最終也沒(méi)有逃脫公安人員的視線(xiàn)，偵查人員抓住時(shí)機在一家銀行門(mén)口對孫某實(shí)施了抓捕行動(dòng)。
在當天跟蹤孫某時(shí)，還發(fā)現了以李某為首的倒藥團伙，在警方人員的眼皮底下進(jìn)行非法交易、倒賣(mài)藥品，牟取私利。警方?jīng)Q定繼續對該倒藥團伙進(jìn)行跟蹤偵查，在了解倒藥團伙聚點(diǎn)后，所有偵查人員在各個(gè)點(diǎn)位上分別對幾名收藥人員進(jìn)行調查取證。在偵查幾次收藥人員的現場(chǎng)交易后，警方對非法藥販進(jìn)行了抓捕，進(jìn)一步證實(shí)了孫某非法倒賣(mài)藥品的事實(shí)。
法網(wǎng)恢恢 疏而不漏
在公安機關(guān)內，警方對孫某進(jìn)行了審訊。稽核人員配合偵查人員共同進(jìn)行審訊，解釋專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，提供相關(guān)法律條文，指正其犯罪事實(shí)。在鐵證面前，孫某承認了違規購藥、代其他4人辦理虛假門(mén)特登記、倒賣(mài)藥品的犯罪事實(shí)。警方依法將孫某刑事拘留。
經(jīng)查，孫某涉及違規騙保金額24.5萬(wàn)多元，日前檢察院以涉嫌詐騙罪正式批準逮捕，孫某將受到法律的審判。
社保基金安全 大家共同維護
醫療保險基金是廣大參保人員的治病救命錢(qián)，只有確保基金安全，才能有條件為廣大群眾提供切實(shí)有力的保障。社保中心表示，將繼續加大稽核檢查的力度，將稽核監督檢查常態(tài)化，對醫保違規行為形成高壓態(tài)勢、露頭就打，查實(shí)一起處理一起，絕不姑息，確保社會(huì )保險基金的安全，維護廣大職工群眾的利益。也歡迎社會(huì )各界、職工群眾參與監督并提供違規線(xiàn)索。社保中心希望各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和參保人員要增強法律意識，守住道德底線(xiàn)，不要被非法利益誘惑，不要存在僥幸心理。醫保基金是每個(gè)參保人員的看病錢(qián)、救命錢(qián)，需要全社會(huì )共同關(guān)注。維護基金安全，就是維護自己的社保權益不受侵害。市社保中心提醒廣大市民，如果發(fā)現任何欺詐違規騙取社會(huì )保險基金的現象，請撥打社保中心稽核監督部門(mén)的舉報電話(huà)23030390。還可以采用當面舉報、信函或登錄天津市人力資源和社會(huì )保障網(wǎng)(www.tj.lss.gov.cn)的形式進(jìn)行舉報，并按照有關(guān)規定給予舉報人獎勵。(通訊員曲穎)
