編者按：
3月24日是第18個(gè)“世界防治結核病日”，我國的宣傳主題是：“你我共同參與，消除結核危害”。研究發(fā)現，糖尿病患者更易患肺結核，其患病率是普通人群的10倍，而且大多病情較為嚴重、復雜，且傳染性強、病死率高。治療過(guò)程中應該注意哪些問(wèn)題？
【病例1】
老王患有糖尿病5年多，但一直未能按時(shí)服用降糖藥。最近一段時(shí)間，老王晚上睡覺(jué)總出汗，晨起時(shí)手心也是濕的。到醫院檢查后，其診斷書(shū)上除了糖尿病外，還多了個(gè)肺結核。極度郁悶的老王暗自思量，不就是沒(méi)按時(shí)吃藥嘛，至于又添新病嗎？
【病例2】
春節剛過(guò)，老孫出現高熱、咳嗽等癥狀，X線(xiàn)片顯示其肺部已有空洞，結核病痰菌檢查4個(gè)“+”，屬于高度傳染性肺結核病。住院檢查又發(fā)現，其空腹血糖已高于正常值2倍多，早已患上了糖尿病。
【病例點(diǎn)評】
春季是結核病的高發(fā)期。研究發(fā)現，糖尿病患者更易患肺結核，其患病率是普通人的10倍，而且大多病情較為嚴重、復雜，且傳染性強、病死率高。
糖尿病與肺結核相互影響，前者對后者的影響更為重要。一方面，糖尿病患者體內組織糖含量高、脂肪代謝障礙、肝臟糖原減少，給結核桿菌提供了良好的營(yíng)養環(huán)境；糖尿病患者肝臟轉化維生素A的機能減退，導致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；糖尿病患者因體內糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂而出現營(yíng)養不良，酮體生成過(guò)多，細胞吞噬能力下降，抗體生成減少，這些都能導致患者免疫力降低而易感染結核病。另一方面，肺結核是由結核桿菌引起的呼吸道傳染病，該病對糖尿病的影響也很大。肺結核的中毒癥狀、長(cháng)期低熱和大量耗能導致胰腺代謝調節障礙，加重了糖的代謝障礙。同時(shí)，結核病可導致胰島細胞營(yíng)養不良和萎縮，使機體中的糖不能被利用或不能維持血糖水平而影響糖代謝。因此，有人將肺結核稱(chēng)為糖尿病的“孿生兄弟”。
多數糖尿病并發(fā)肺結核患者是先患糖尿病后患肺結核。當糖尿病患者出現體重明顯下降，呼吸道與結核中毒癥狀（如咳嗽、咳痰或痰中帶血、發(fā)熱、乏力、盜汗等）時(shí)，應警惕并發(fā)肺結核。
此時(shí)應盡快到結核病防治機構進(jìn)行系統檢查（包括痰涂片及胸部X線(xiàn)片檢查），以便早期確診是否患有肺結核。患肺結核后并發(fā)糖尿病的患者較少，其起病緩和，臨床表現類(lèi)似結核的惡化或復發(fā)，當肺結核患者出現食欲明顯增強、皮膚癤腫、會(huì )陰瘙癢時(shí)應警惕并發(fā)糖尿病。
糖尿病并發(fā)肺結核時(shí)，治療相對來(lái)講比較復雜，主要應注意幾點(diǎn)：
1.控制血糖和營(yíng)養并重
血糖控制不佳是糖尿病患者并發(fā)肺結核的主要危險因素，而活動(dòng)性結核病又可以加重糖尿病，誘發(fā)各種并發(fā)癥。假如兩種疾病分而治之，往往治療效果會(huì )大打折扣。因此，必須在控制糖尿病的基礎上治療肺結核才能獲得最佳療效。
一經(jīng)確診糖尿病合并肺結核，首先要積極控制血糖，只有使血糖降至理想水平，才能提高機體抗感染能力，提高抗結核的效果，促進(jìn)病情改善。糖尿病合并肺結核患者控制血糖首選胰島素，應將空腹血糖控制在7.8mmol／L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol／L以下。糖尿病的飲食控制要考慮到肺結核的營(yíng)養需要，其大體方案為：
①熱量應根據肺結核的狀況，略高于平衡糖尿病總熱量的10%左右；
②營(yíng)養配分中，糖的比例按糖尿病飲食控制要求或略低于需要比例，增加蛋白質(zhì)比例，其標準控制在1.5~1.8g／（kg·d）；
③增加維生素和微量元素的攝入，有利于控制肺結核的發(fā)展。
2. 抗結核療程要足
早期、足量、聯(lián)合及全程應用抗結核藥物仍是糖尿病合并肺結核的基本治療原則。異煙肼、利福平是抗結核病的常用一線(xiàn)藥物，治療糖尿病合并結核病時(shí)用藥時(shí)間要比單純治療肺結核的時(shí)間長(cháng)。治療中，宜采用三聯(lián)或四聯(lián)用藥，強化2～3個(gè)月后，改為異煙肼、利福平二聯(lián)維持治療，以徹底根除結核菌感染，防止復發(fā)而使肺部病變復雜化，減小治療難度。
抗結核藥物治療要分析患者的用藥效果，如用藥劑量很大而且血糖很高，多提示該藥治療效果不佳，應及時(shí)更換藥物。抗結核藥可能會(huì )使部分患者出現藥物性肝損害，故須常規進(jìn)行保肝治療，但當患者合并有糖尿病時(shí)，不宜選用甘草酸類(lèi)藥物。因甘草酸類(lèi)藥物具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使患者的血糖升高。
3. 注意藥物間作用
注意避免抗結核藥與降血糖藥的相互作用。由于抗結核藥對胰島功能及降糖藥物有影響，在開(kāi)始服用抗結核藥時(shí)，必須嚴格監測尿糖、血糖的變化，及時(shí)調整降糖藥的劑量，直至血糖達到正常水平。同時(shí)還要合理分配好用藥的時(shí)間間隔，減少藥物對胃腸道的不良影響。
異煙肼可干擾正常糖代謝，使血糖發(fā)生波動(dòng)，此時(shí)要密切監測血糖的變化，及時(shí)調整降糖藥物。利福平可削弱磺脲類(lèi)降糖藥（如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲等）的降糖作用，此時(shí)應注意調整降糖藥物的劑量。吡嗪酰胺與口服降糖藥并用可降低后者的療效。對氨基水楊酸可造成尿糖假陽(yáng)性。乙胺丁醇用于兩病并發(fā)者可出現球后視神經(jīng)炎、下肢麻木等情況，如須使用該藥，宜加用維生素B1或復合維生素。丙硫異煙胺有一定的降糖作用，與降糖藥合用時(shí)具有藥效疊加的效果。
4. 加替沙星要慎用
糖尿病合并肺結核的患者要慎用加替沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物。加替沙星是人工合成第四代氟喹諾酮類(lèi)藥物，作用機制與其他較新的氟喹諾酮相似，近年來(lái)臨床上用其治療結核病，并顯示出較好抗結核療效。但有資料顯示，使用加替沙星可引起低血糖和高血糖的發(fā)生，其確切機制目前尚不清楚。低血糖反應見(jiàn)于接受磺脲類(lèi)與非磺脲類(lèi)口服降糖藥的糖尿病患者，常在使用加替沙星藥物的前3天發(fā)生，尤其是第1天。高血糖反應多在首次服用加替沙星后的4～10天發(fā)生。因此，糖尿病患者在服用加替沙星時(shí)，要特別注意監測血糖。如果出現任何低血糖或高血糖的跡象，應該立即停止加替沙星。
5. 不能單純依賴(lài)藥物
控制糖尿病不能單靠降糖藥或胰島素，還必須重視飲食調整。一般情況下，患者的營(yíng)養供應，包括熱源物質(zhì)、蛋白質(zhì)及維生素的供應量均要略高于普通糖尿病患者，以適應肺結核治療時(shí)的營(yíng)養需求，但應禁食各種高糖食品及含糖飲料，高脂食品亦要加以限制。
此外，患者還應根據自身狀況選擇適宜的運動(dòng)項目，堅持鍛煉以增強體質(zhì)，提高抗感染能力。同時(shí)要注意個(gè)人衛生，特別是加強口腔和皮膚衛生保健，防止由于口腔及皮膚的反復感染而削弱機體抵抗力。此外，還要積極預防呼吸道感染，防止其成為結核病的誘發(fā)因素。
文 呂榮華（山東中醫藥高等專(zhuān)科學(xué)校教授）
