概述
本指南制定依據是國際糖尿病足工作組（IWGDF）完成的兩篇與此指南配套的文獻復習“糖尿病足合并周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者血管重建有效性的系統綜述”和“糖尿病足潰瘍患者周?chē)鷦?dòng)脈疾病的診斷和治療進(jìn)展報告”。
篩查和診斷
周?chē)鷦?dòng)脈疾病（PAD）是重要的預測糖尿病患者足潰瘍結局的因素。由于50%的糖尿病足潰瘍患者存在PAD，因此接診糖尿病足潰瘍患者的臨床醫生應評估下肢的血管狀態(tài)，尤其是尋找缺血的體征。大截肢前通常應考慮血管重建并首先應該與多學(xué)科的團隊一起討論。
應在所有糖尿病足潰瘍的患者中排除PAD。對所有患者應進(jìn)行以下檢查：
1、 PAD癥狀的病史回顧
2、觸診足部動(dòng)脈搏動(dòng)（包括脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈）
為明確PAD，必須進(jìn)行以下檢查：
1、便攜式多普勒評估雙足動(dòng)脈血流信號（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈）
2、測定踝肱指數(ABI)
3、如果ABI診斷存在不確定因素，測定趾肱動(dòng)脈指數有特別診斷價(jià)值。
出現以下情況時(shí)可能存在PAD：
1、患者有間歇性跛行或靜息痛
2、雙足動(dòng)脈不能觸及
3、單足或雙足動(dòng)脈測定正常的多普勒圖像特征缺失或呈現單峰
3、ABI<0.9
4、溫暖環(huán)境下足肱指數<0.7，強烈提示PAD。
這些診斷方法對于糖尿病患者均有一定的局限性
1、對于沒(méi)有缺血癥狀的患者，可觸及的足部脈搏或血流灌注提示患者僅有輕度PAD，專(zhuān)家建議在創(chuàng )面治療6周后評估療效。
2、如果創(chuàng )面愈合較差，應重新評估周?chē)汗嘧ⅰ６嗥绽粘暀z查或下肢血管動(dòng)脈造影應該被首先考慮。
評估嚴重性
一旦確定PAD的診斷，應評估周?chē)汗嘧⒉蛔愕膰乐爻潭取?/p>
1、ABI<0.6提示嚴重缺血且創(chuàng )面預后不良。
2、ABI>0.6的預測價(jià)值較低，對于這些患者應測定足趾壓力和/或經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）。
3、無(wú)論采用各種方法，根據灌注實(shí)驗預測創(chuàng )面愈合均為拋物線(xiàn)。如果足趾壓力>55mmHg且tcpO2>50mmHg，糖尿病足潰瘍通常可以愈合。如果足趾壓力<30mmHg且tcpO2<30mmHg，愈合十分困難。
治療
如果明確PAD影響創(chuàng )面愈合，必須考慮血管重建（血管腔內治療或旁路手術(shù)）。除非有以下情況：嚴重衰弱的患者或患者預期壽命短（<6-12月）；患者既往有嚴重功能受損，截肢不會(huì )加重其病情；以及大面積軟組織壞死而不能對足進(jìn)行功能保留的患者。大多數研究報告血管重建術(shù)后的肢體保留率約80%-85%，而且12個(gè)月內潰瘍愈合>60%。
1、應評估整個(gè)下肢動(dòng)脈循環(huán)，尤其詳細評估膝下和足部動(dòng)脈。
2、可以采用以下技術(shù)：彩色多普勒超聲、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增強磁共振血管造影（CE-MRA）或動(dòng)脈內素質(zhì)剪影血管造影（DSA）。
3、血管造影的目的是恢復至少單足動(dòng)脈的直接血流，尤其是供應創(chuàng )面解剖學(xué)區域的動(dòng)脈。
4、沒(méi)有隨機對照試驗比較在合并PAD的糖尿病足潰瘍患者中進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)重建手術(shù)和血管腔內手術(shù)的治療效果。總體上講，兩種技術(shù)的主要結果相似。開(kāi)放和血管腔內手術(shù)的治療結果很大程度依賴(lài)于PAD的形態(tài)學(xué)分布和手術(shù)醫生的專(zhuān)業(yè)水平及其所有的設施條件。應由包括不同領(lǐng)域血管專(zhuān)家在內的多學(xué)科會(huì )診決定采用哪一種方法。
5、大多數病例中這些措施的圍手術(shù)期死亡率<5%，約在10%的患者中觀(guān)察到主要的全身并發(fā)癥。
6、終末期腎病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在這些患者中仍然可以獲得較好的結果，大多數研究報告1年保肢率約70%。
7、對于感染缺血的糖尿病足潰瘍“時(shí)間就是組織”。合并足感染的PAD患者大截肢的風(fēng)險極高，應給予急診治療，最好在24小時(shí)內。
8、PAD的治療應作為全身治療的一部分，包括治療感染、經(jīng)常清創(chuàng )、足部減壓、控制血糖和治療合并癥。
9、合并PAD的糖尿病足潰瘍患者心血管并發(fā)癥和死亡率明顯增加。這些患者5年總死亡率約50%。所有患者均應接受?chē)栏竦男难芪ｋU干預包括戒煙、治療高血壓和口服他汀類(lèi)、小劑量阿司匹林或氯吡格雷。
（李翔譯，許樟榮校 中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )糖尿病足學(xué)組 ）
