在2型糖尿病患者中,肥胖者約占40.2%～85%,經(jīng)常伴有高胰島素血癥者約占90%。胰島素水平升高的人容易產(chǎn)生饑餓感,而且其脂肪細胞攝取糖的能力會(huì )增強,脂肪合成的速度也會(huì )加快,極易導致體重增加甚至肥胖。而肥胖可導致人對胰島素不敏感,促使機體代償性地分泌更多的胰島素,由此便形成一種惡性循環(huán)。這就是2型糖尿病患者中肥胖者居多的緣故。
在臨床上,肥胖的2型糖尿病患者在發(fā)病初期具有如下特點(diǎn):年齡多在40歲左右,胰島分泌功能尚好,胰島素和血脂的水平較高,且常合并有脂肪肝。由于該類(lèi)患者的病理改變主要是胰島素抵抗(指胰島素的作用器官對胰島素的敏感性及反應性降低或喪失),所以在治療時(shí)應首選胰島素增敏藥和二甲雙胍,而一旦使用胰島素治療,其胰島素的用量會(huì )較大,且常常需要聯(lián)合應用胰島素增敏藥。非肥胖的2型糖尿病患者的病理改變則主要是胰島素分泌不足,其應用胰島素進(jìn)行治療的目的是補充胰島素,所以胰島素的用量較小,且不需要聯(lián)合應用胰島素增敏藥。
那么,體形肥胖的2型糖尿病患者應如何進(jìn)行調治呢?
1采用飲食療法:該療法對肥胖的2型糖尿病患者非常重要。患者可堅持低糖、低脂肪的飲食原則來(lái)控制總熱量的攝入,同時(shí),既要控制飲食,又要保持營(yíng)養均衡。可按標準體重計算每日可攝入的總熱量,并保證所攝入的糖在總熱量中占60%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占20%,同時(shí)要使纖維素的攝入量占糖攝入量的1/3。絕不可采取“嚴控主食,放寬副食”的錯誤做法,以免發(fā)生饑餓性酮癥。
2采用運動(dòng)療法:從某種意義上說(shuō),肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行適當的運動(dòng)勝于用藥治療。臨床實(shí)踐證實(shí),肥胖的青年2型糖尿病患者在發(fā)病初期,通過(guò)采取控制飲食、適當運動(dòng)等綜合療法使體重達標后,即使不服用降糖藥也可能使血糖在2～3年內保持正常水平,有的甚至可完全康復。這是因為運動(dòng)能加速人體熱量的消耗,提高胰島素的敏感性,從而可起到降低血糖的作用。肥胖的2型糖尿病患者每周應進(jìn)行3～4次中等運動(dòng)量的體育運動(dòng),每次可運動(dòng)30～45分鐘。其運動(dòng)量的標準可按運動(dòng)時(shí)的心率來(lái)計算:運動(dòng)心率=0.5×(A-B)+B,其中A為患者運動(dòng)時(shí)能達到的最高心率;B為患者起床前的心率。例如,某患者在運動(dòng)時(shí)能達到的最高心率是110,在起床前的心率是60,那么,該患者在運動(dòng)時(shí)最好將心率控制在每分鐘85次(0.5×50+60)左右。實(shí)踐證明,糖尿病患者若按此標準進(jìn)行30分鐘的運動(dòng),可大大地消耗體內的熱量,并可使血糖下降1～2毫摩爾/升。患者要達到減肥的目的,每天的運動(dòng)時(shí)間則不得少于60分鐘。
3采用藥物療法:肥胖的2型糖尿病患者應首選二甲雙胍、文迪雅、瑞彤、拜糖平等藥物進(jìn)行治療。研究發(fā)現,當糖尿病患者的空腹血糖高于8.89毫摩爾/升時(shí),其胰島對血糖的控制功能會(huì )降到11%。此時(shí),患者必須將文迪雅與諾和龍或磺脲類(lèi)藥聯(lián)用,方可獲得良好的療效。優(yōu)降糖是磺脲類(lèi)藥中降糖效果最強的一種,該藥應在餐前服用,因為餐后服3片也不及餐前服1片的效果。上文中提到的那位患者把優(yōu)降糖放到餐后服的做法是不對的,而且肥胖的2型糖尿病患者最好不用優(yōu)降糖進(jìn)行治療,因為它會(huì )使人更胖。
諾和龍是一種能模擬人的生理性胰島素分泌的新型降糖藥,該藥促胰島素分泌的時(shí)間是短暫的,在兩餐之間不會(huì )刺激胰島素的分泌,而且它比磺脲類(lèi)藥對胰島細胞的損害要輕,也不會(huì )引起肥胖。減肥藥塞尼可,能抑制胃腸道脂肪酶的活性,可減少膳食中30%脂肪的吸收,并有降糖的作用,且安全、副作用少,其用法是:每次服120毫克,每日服3次。
需要指出的是,肥胖的2型糖尿病患者采取上述方法進(jìn)行治療時(shí)若仍不能使血糖達標,且出現了下列情況時(shí),必須應用胰島素進(jìn)行治療:①空腹血糖大于10毫摩爾/升時(shí)。此時(shí)患者的病理變化已不是以胰島素抵抗為主,而是以胰島素分泌不足為主了,所以需改用或聯(lián)用胰島素進(jìn)行治療。②反復出現酮癥時(shí)。③多吃、多飲、多尿的癥狀比較明顯時(shí)。④出現了心、腦、腎、肝等部位的并發(fā)癥時(shí)。
通常,肥胖的2型糖尿病患者可在白天口服3次二甲雙胍或拜糖平或文迪雅或瑞彤等降糖藥,再于臨睡前注射一次中效胰島素。因為中效胰島素可對抗肝糖的輸出,并能抑制脂肪的分解,從而可降低患者的空腹血糖。■
