2010年中國糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療指南（簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）的編寫(xiě)及審定專(zhuān)家由中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )及中國醫師協(xié)會(huì )營(yíng)養醫師專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的常務(wù)委員專(zhuān)家構成。由兩個(gè)學(xué)會(huì )的主任委員紀立農教授、馬方教授任共同主編，同時(shí)邀請美國營(yíng)養專(zhuān)家李兆平、澳大利亞營(yíng)養專(zhuān)家李鐸教授作為國際編委進(jìn)行審稿。指南的制定參照世界衛生組織的《WHO指南編寫(xiě)指南》和AGREE協(xié)作網(wǎng)（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）發(fā)展的臨床指南編寫(xiě)方法學(xué)原則，結合中國糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療的現況，首先建立指南制定的方法學(xué)原則。
“糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療”的目標
醫學(xué)營(yíng)養治療（Medical nutritional therapy， MNT）對預防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預防或至少延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。指南旨在為醫務(wù)工作者和糖尿病患者提供當前階段最佳的營(yíng)養干預方法。糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療是所有類(lèi)型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施。MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長(cháng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。
指南中的營(yíng)養素推薦解讀
（一）能量
能量控制對于糖尿病乃至預防糖尿病相關(guān)風(fēng)險均至關(guān)重要。能量攝入的標準，在成人以能夠達到或維持理想體重為標準；兒童青少年則保持正常生長(cháng)發(fā)育為標準；妊娠期糖尿病則需要同時(shí)保證胎兒與母體的營(yíng)養需求。由于近60%的糖尿病患者屬于超重或肥胖，因此其能量推薦標準需要考慮能量平衡代償和減肥等因素。短期研究表明，適度減肥可使2型糖尿病患者輕胰島素抵抗減輕，并有助于改善血糖和血脂狀況，降低血壓。長(cháng)期研究(≥52周)表明，藥物減肥對于2型糖尿病患者，可適度減輕體重，降低HbA1C水平。運動(dòng)不但具有減肥效果，還可改善胰島素敏感性、降糖及有助于長(cháng)期維持減肥效果等功能。運動(dòng)結合飲食生活方式調整，有更好的減肥效果。
（二）碳水化合物
中國營(yíng)養學(xué)會(huì )在普通人每日膳食推薦量中提出碳水化合物應占成人每日攝入總能量的55%～65%，糖尿病患者的碳水化合物推薦攝入量比普通人群略低。由于大腦唯一能量來(lái)源是葡萄糖，因此推薦糖尿病患者每天碳水化合物攝入量不應低于130 g。食物血糖指數（GI）可用于比較不同碳水化合物對人體餐后血糖反應的影響。歐洲糖尿病營(yíng)養研究專(zhuān)家組以及WHO均推薦低GI食物。流行病學(xué)資料顯示，低GI飲食與2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險降低相關(guān)。臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此不必因為擔心蔗糖會(huì )加重高血糖，而絕對禁止糖尿病患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。酒精本身對血糖和血清胰島素濃度幾乎沒(méi)有影響，但與酒精同時(shí)攝入的碳水化合物則容易使血糖明顯增高。持續過(guò)量飲酒（每天3個(gè)或3個(gè)以上酒精單位）可引起高血糖。
（三）脂肪
脂肪是重要的供能物質(zhì)，糖尿病條件下對脂肪的關(guān)注主要在于攝入不同種類(lèi)/劑量脂肪后對糖代謝、胰島素抵抗及血脂的影響，及其隨后表現在各系統器官的后果。有明確的研究證據表明，長(cháng)期攝入高脂肪膳食可損害糖耐量，促進(jìn)肥胖、高血脂和心血管病的發(fā)生。
1. 脂肪攝入量
近10年中國人群食物攝入的顯著(zhù)變化特點(diǎn)之一，是脂肪攝入量逐漸攀高，尤其在城市人群中，呈逐年上升趨勢。對糖尿病患者，國內部分地區有專(zhuān)項調查研究發(fā)現，其脂肪攝入量往往比一般未患病者更高。有系統評價(jià)證據表明，過(guò)高的脂肪攝入量可導致遠期的心血管病發(fā)病風(fēng)險增加，并導致不良臨床結局。將脂肪總量占供能比控制在30%以下，具有顯著(zhù)的風(fēng)險控制意義。
2. 飽和脂肪酸及反式脂肪酸
由于飽和脂肪酸和反式脂肪酸是導致血LDL-C升高的主要因素。因此考慮長(cháng)期心血管健康，膳食脂肪模式應保持較低的飽和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而，迄今不同飽和脂肪酸及反式脂肪酸比例的臨床研究主要是針對的是其與心腦血管疾病結局的關(guān)系，尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對糖尿病患者的類(lèi)似研究。由于兩類(lèi)患者中長(cháng)期心血管風(fēng)險具有相似性，本指南采納有關(guān)心血管研究的薈萃分析證據。
3. 多不飽和脂肪酸
20世紀中期以來(lái)的大量流行病學(xué)調查發(fā)現，高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的發(fā)生率，并可能與降低高血壓、冠心病患者不良預后風(fēng)險有關(guān)。研究人員發(fā)現ω-3脂肪酸對心腦血管的保護作用是多方面的。一方面，通過(guò)降低極低密度脂蛋膽固醇（VLDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的分泌，從而降低血甘油三酯水平；同時(shí)ω-3脂肪酸升高高密度脂蛋白（HDL），促進(jìn)血甘油三脂的清除和膽固醇代謝。
4. 單不飽和脂肪酸
薈萃分析發(fā)現，單不飽和脂肪酸對于血脂和脂蛋白水平的改善有促進(jìn)作用。在健康人中進(jìn)行的隨機對照研究還發(fā)現，在不增加總脂肪攝入量的前提下，提高膳食單不飽和脂肪酸(Monounsatured fatty acids， MUFA)的比例，有助于改善糖耐量。
5. 膳食膽固醇
臨床前瞻性隊列研究發(fā)現，糖尿病患者大量攝入膽固醇將顯著(zhù)增高其心血管病患病風(fēng)險。限制膳食膽固醇攝入量對臨床長(cháng)期結局影響的證據，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中進(jìn)行的研究。建議將膳食膽固醇攝入限制在300 mg/d以?xún)取?br />
（四）蛋白質(zhì)
根據膳食營(yíng)養素參考攝入量（DRIs）的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量范圍為占能量攝入10%～35%。而美國和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%～15%。糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類(lèi)似，通常不超過(guò)能量攝入量的20%。蛋白質(zhì)的不同來(lái)源對血糖的影響不大，但是植物來(lái)源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白質(zhì)對于血脂的控制較動(dòng)物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢。
如何使用MNT指南中的“推薦意見(jiàn)”
應根據MNT推薦意見(jiàn)的強度確定臨床應用。如果一種療法的使用為A級推薦，則基本上多數患者若無(wú)禁忌證就可以使用；如為B級推薦則可以選擇性地使用，但應注意其證據并不充分，專(zhuān)家共識在推薦意見(jiàn)中有相當的作用，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應隨時(shí)注意新證據的發(fā)表；若為C或D級推薦則提示證據更加缺乏，共識的參與更多，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫生應更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用。但總的原則是，如果沒(méi)有充分理由，就應該參考指南的意見(jiàn)，因為即使是C或D級推薦，也是大量復習文獻結合多人多次討論達成的共識，在多數情況下比起個(gè)人有限的經(jīng)驗來(lái)說(shuō)，其參考價(jià)值相對更大。
需要特別指出的，是推薦意見(jiàn)級別及其所依據的證據級別都是具有時(shí)間性的相對分級，隨著(zhù)新研究的出現，其級別可能發(fā)生變化。另外，“當前最好”也是一個(gè)重要的應用前置條件。這意味著(zhù)①不存在絕對的“最好推薦”。②即使推薦級別較低，其反映的也是相對于目前條件而言最佳證據的結論。
