與過(guò)去的幾年相比，即將逝去的2010年對于全世界的糖尿病醫生和患者都是極為不平靜的一年。ACCORD研究的意外發(fā)現、羅格列酮安全性的大辯論、NAVIGATOR研究中降糖藥物在糖尿病預防中的“不作為”……每一條、每一款都讓人感到莫明的不安，感到“子彈在飛”。為數不少的缺乏長(cháng)期臨床實(shí)踐磨練的醫生感到猶豫和茫然。媒體驚人的新聞標題使許多糖尿病患者不知道該在多大程度上相信醫生，這與前幾年給人們鼓舞的言之鑿鑿的“證據”大相徑庭，也與靠“跟著(zhù)感覺(jué)走”治病多年的老醫生的自我感覺(jué)相去甚遠，甚至有人說(shuō)，再也不相信“循證”醫學(xué)了。
思考比收集信息更為重要。醫學(xué)是自然科學(xué)中進(jìn)展較為緩慢的學(xué)科，由于人體的結構和功能及其與藥物間的相互作用的復雜性，即使是當代最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)在它面前也會(huì )黯然失色。正確的結論有時(shí)甚至仍然依靠古老的解剖學(xué)來(lái)證實(shí)。未知是無(wú)限的，已知是有限的，在探索未知的道路上，“迷茫”并非總是匆匆過(guò)客，相反它可能是我們如影隨形的伙伴。所以，2010年糖尿病學(xué)界的驚人發(fā)現并不是讓我們沮喪的理由。
科學(xué)最重要的特征就是不盲從，對于2010年糖尿病領(lǐng)域發(fā)生的重大事件也是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。“因為走得太遠，忘記了從哪里出發(fā)”——有批評說(shuō)這種情況會(huì )出現在中國研究者身上。其實(shí)，西方的研究者也不能幸免。西方人在批評自己的伙伴時(shí)毫不留情，這一點(diǎn)上，國人似乎缺乏足夠的勇氣。一位歐洲糖尿病專(zhuān)家在評論ACCORD研究的時(shí)候曾說(shuō)：“這一研究是在錯誤的人群、選用了錯誤的藥物和錯誤的指標。”也許他說(shuō)的不無(wú)道理。ACCORD人群平均年齡60歲以上，糖尿病病程10年，40％的人伴有高血壓，許多人發(fā)生過(guò)心腦血管事件……請問(wèn)在這一風(fēng)燭殘年人群中有什么危險的事情不會(huì )發(fā)生呢？死亡真的是那些藥物引起的嗎？在這一個(gè)人群中的實(shí)驗結果推廣到全體糖尿病人群有足夠的說(shuō)服力嗎？況且每1個(gè)月、每?jì)蓚�(gè)月甚至每4個(gè)月通過(guò)并不專(zhuān)門(mén)治療糖尿病的全科醫生電話(huà)詢(xún)問(wèn)來(lái)決定藥物調整，以至于10％以上的患者體重增加10公斤以上，20％的患者發(fā)生嚴重的低血糖。這種研究的質(zhì)量能讓人恭維嗎？誰(shuí)能保證那死亡、那事件不是由治療操作不當引起的呢？
NAVIGATOR研究給我們講述了另一個(gè)并不能令人振奮的故事，以至于事后有人擔心這一研究結果會(huì )給該藥在糖尿病的治療市場(chǎng)帶來(lái)負面影響。一個(gè)據說(shuō)能刺激胰島素分泌，可恢復早期時(shí)相胰島素分泌而且已被證明在糖尿病人群能良好降血糖的藥物，卻不能在血糖低于臨床糖尿病的糖耐量減低人群中阻止血糖的升高。這看起來(lái)在意料之外，但是仔細琢磨或許在意料之中。糖耐量減低人群的主要缺陷是胰島素抵抗，還是胰島素缺乏？凡是改善胰島素抵抗的藥物都能預防糖尿病已經(jīng)對這一問(wèn)題作了絕好的回答。許多研究結果表明，改善胰島素敏感性之后該人群的相對胰島素缺乏被糾正，而刺激胰島素分泌的藥物則不同，人們不能保證同一劑量的藥物在不同的人能刺激出同樣多的胰島素，也不能保證刺激出同樣多的胰島素在不同的人能引起相同水平的血糖下降。NAVIGATOR入選的人群其糖負荷后兩小時(shí)血糖7.8~11.05 mmol/L。糖負荷后如此，平時(shí)進(jìn)餐后可能更低，這樣有些人使用藥物后發(fā)生低血糖是不可避免的。不幸的是低血糖會(huì )造成反跳性高血糖或迫使患者加餐，而這些都不利于血糖的平穩控制。有誰(shuí)能排除該實(shí)驗的陰性結果不是研究者在試驗設計上的缺陷所致呢？“人貴有自知之明”。這一點(diǎn)上我很佩服美國的麥克阿瑟將軍，這位朝鮮戰場(chǎng)上的敗軍之將坦率承認，他們是“在錯誤的時(shí)間，錯誤的地點(diǎn)打了一場(chǎng)錯誤的戰爭“。西方的科學(xué)家也應該有西方軍人那樣”對自己要狠一些的勇氣。
不管承認與否，如果我們（也包括西方的研究者）的眼光不放得更遠，就會(huì )如某些大家所預言：“我們可能打贏(yíng)降血糖的戰役，卻輸掉征服糖尿病的戰爭”。這一兇險的預言很可能不幸被言中。與此相關(guān)，2010年驚人的消息中有一條不能不引起我們的注意：有報告糖尿病高危人群幾乎沒(méi)有人在用藥物預防，接受飲食或運動(dòng)勸告的也不足總數的三分之一。中國有比糖尿病高出1.5倍甚至更多的糖尿病高危人群，他們自己以為自己是完全的“好人”，并沒(méi)有意識到20年之后他們全部匯入世界最大的糖尿病洪流！而卒中、心肌梗死、失明和腎功衰竭正在陰暗處等待……想到這一情景真是不寒而栗。
大家行動(dòng)起來(lái)，阻止它！這是我輩2011年應該肩負的責任。期間，如何權衡藥物治療的副作用和疾病本身帶來(lái)的災難也將會(huì )不斷地考驗我們的智慧和意志。
