血液灌流（hemoperfusion，HP）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除人體內源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達到血液凈化目的的一種治療方法。它的基本原理依靠吸附劑巨大表面積的強大吸附作用進(jìn)行血液吸附，能針對性地清除抗體及免疫復合物，并可能使細胞免疫紊亂趨于平衡[1-2]，大大降低炎癥介質(zhì)在過(guò)敏性紫癜（HSP）損害。本院于2007年11月～2008年7合血液透析對46例重癥過(guò)敏性紫癜伴腹痛、患兒進(jìn)行治療護理，取得良好效果，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
重癥過(guò)敏性紫癜伴腹痛、消化道出血的患兒4630例，女16例；年齡3～14歲，平均（7.71±3.02）歲。
1.2 方法
患兒均采用HA280樹(shù)脂灌流器串聯(lián)血液透析治療（灌流器為健帆HA280型樹(shù)脂灌流器、金寶GFS PLUS 12纖維透析器及與之相配套的血路管）：將血液灌流器置于液透析器之前，血液自動(dòng)脈流出經(jīng)血泵逆流入灌流器入透析器，而后流入靜脈。先用5%葡萄糖注射液2瓶（每瓶250mL，內含肝素5mg）沖洗（流量為100mL/min）,同時(shí)用手輕拍及轉動(dòng)灌流器以清除微粒,同時(shí)排除氣泡。繼而以0.9%氯化納溶液6瓶（每瓶250mL,內含肝素5mg）沖洗灌流器（流量為200～300mL/min）,再以0.9%氯化鈉溶液2瓶（每瓶250mL，內含肝素15mg）沖冼管路最后閉路循環(huán)20min。沖洗時(shí)間不少于20min,盡可能將細小的微粒沖掉,并保證灌流器充分肝素化。其他按常規透析治療準備。建立好血液透析通路,肝素鈉抗凝,血流量控制在50～150mL/min,血液灌流聯(lián)合血液透析2～2.5h ,1次/d ,連續3d。
1.3 結果
46例患兒經(jīng)過(guò)血液灌流治療后皮疹漸消退，腹痛及關(guān)節痛癥狀明顯減輕且持續時(shí)間縮短，潛血陽(yáng)性發(fā)生率及明顯血便持續時(shí)間減少，同時(shí)結合抗過(guò)敏治療，均痊愈出院。
2 護理及體會(huì )
2.1 血液灌流前準備
1） HA樹(shù)脂血液灌流治療前常規檢測血常規、凝血功能等，因個(gè)體對肝素的敏感性差異較大，為避免凝血，建議根據患兒活化凝血時(shí)間來(lái)調節肝素用量，使體外循環(huán)凝血時(shí)間保持在45～60min。
2） 血透室和病室要求：要確保血透室環(huán)境清潔，溫度適宜，室溫為22～24℃，每次透析前后進(jìn)行空氣紫外線(xiàn)消毒，定期進(jìn)行空氣及透析液監測。病室要求保持整潔，病室每天用紫外線(xiàn)消毒2次，每次30～60min，并定期通風(fēng)，房間地面每天用含氯消毒液擦拭，嚴格限制陪伴，設專(zhuān)人護理。護理人員要嚴格執行無(wú)菌操作規程和消毒隔離制度，預防感染的發(fā)生。
3） 心理準備：熱情接待患兒及家屬，對詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題耐心解答，解除他們的心理壓力，安慰和鼓勵他們配合搶救和治療。通過(guò)本科醫護人員耐心地解釋、指導，絕大部分家屬焦慮、緊張情緒得到緩解，能積極配合治療和護理工作。
4） 護理評估和護理體檢：對患兒的精神狀況、食欲、睡眠、排便、血壓、皮膚瘙癢、體質(zhì)量情況評估；檢查皮膚，口腔、鼻腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；查看患者的血管條件及是否存在禁忌癥。
5） 建立血管通路：由于兒童易動(dòng)的特點(diǎn)、血管較細穿刺難度大，均采用雙腔靜脈導管行股靜脈穿刺留置方法。
6） 保證預沖和肝素循管的時(shí)間：在上機前靜脈推注肝素，首次劑量按0.4～0.6mg/kg，10min后方可上機。保證預沖時(shí)間，用5%葡萄糖注射液500mL預沖灌流器不少于20min，使樹(shù)脂微孔充分打開(kāi)，增加吸附容量，防止低血糖和治療中發(fā)生凝血。同時(shí)肝素鹽水循管不得少于20min，以使吸附柱充分肝素化。注意進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)嚴禁將高濃度的肝素鹽水輸入患兒體內。灌流器、透析器和血路管總容量不超過(guò)體質(zhì)量的0.8%，為防止血容量驟減，均采用同型濃縮紅細胞1 U預充管路，以增加循環(huán)血量。
7） 血流量與方法：將灌流器的動(dòng)脈端與血路的動(dòng)脈連接，灌流器的靜脈端與透析器的動(dòng)脈端連接，形成一個(gè)雙重作用的體外循環(huán)，灌流器靜脈端朝上，動(dòng)脈端朝下。初始血流量30mL/min（應視患者的血壓情況而定），如血壓、脈搏和心率平衡，可逐步增加至50～150mL/min。
2.2 血液灌流治療中的護理
1） 嚴密觀(guān)察生命體征：在灌流過(guò)程中護士要密切觀(guān)察患兒生命體征的變化，使用心電監護儀，每半小時(shí)測量生命體征1次，尤其要注意觀(guān)察患兒的面色、心率、血壓的變化及血流量、末梢循環(huán)情況，發(fā)現異常及時(shí)報告醫生處理。因為血液灌流治療時(shí)，參與體外循環(huán)血容量較多，易出現不同程度的血壓下降、心率加快，在開(kāi)始治療時(shí)可多讓一些預充液進(jìn)入患兒的體循環(huán)。如果在治療1h內患兒出現寒戰、發(fā)熱、胸悶、氣促等癥狀，表明吸附柱生物相容性差，立即予吸氧、遵醫囑予地塞米松等抗過(guò)敏藥物。若血壓明顯下降，應立即減慢血流速度，擴充血容量，如補液等。
2） 做好肝素化護理：因需要使用大劑量肝素，加上樹(shù)脂吸附血小板，患者可出現不同程度的出血傾向，所以應注意其穿刺部位是否存在滲血，口腔、鼻腔黏膜是否出血，皮下是否出現出血點(diǎn)或淤斑，如疑與肝素化有關(guān)的出血，必要時(shí)可使用魚(yú)精蛋白以1：1的比例中和肝素。治療結束拔除置
管時(shí)應延長(cháng)按壓時(shí)間。
3） 保證血管通路的通暢：充足的血流量是治療成功的首要條件，血流量不足，只能增加灌流器凝固的風(fēng)險[3]。建立和維持良好的血管通路是血液灌流成功的關(guān)鍵。每次灌流前后要固定充分，注意加強巡視，防止導管脫落。
4） 防止體外循環(huán)凝血：凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因是血流量不足或抗凝劑用量不足。治療過(guò)程中應密切觀(guān)察循環(huán)管道的血液顏色變化，動(dòng)、靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊，若動(dòng)脈壓持續升高，提示灌流器內阻力增加，有凝血傾向，應增加肝素用量；若靜脈壓持續升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞；若動(dòng)脈壓持續升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統廣泛凝血，應立即處理。
5） 防止低血壓：由于小兒血容量少，容易發(fā)生低血壓，表現為血壓降低、心率增快、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等，故對小年齡患兒，除選擇適當的透析器和透析管路、減少體外循環(huán)、減慢流速，應密切觀(guān)察患兒心率、面色、膚色，定期監測血壓，當出現上述情況時(shí)及時(shí)報告醫生，立即輸入生理鹽水或高滲糖，必要時(shí)輸入低分子右旋糖酐，減慢血流量，處理無(wú)效者應立即停止透析。
6） 注意凝血的預防：治療中合理應用肝素可保證一定的血藥濃度，是防止凝血的關(guān)鍵。首次肝素劑量按0.4～0.6mg/kg，在上機后，利用肝素泵以0.2～0.3mg/（kg・h）持續泵入肝素，并延長(cháng)肝素泵入時(shí)間，至血液灌流結束前15 min停用，有效預防了凝血現象。同時(shí)加強巡視，觀(guān)察灌流器血液顏色情況，若顏色逐漸加深，體外循環(huán)管道阻力增大，靜脈壓和跨膜壓增高較快，表明存在凝血風(fēng)險。若出現凝血，應及時(shí)追加肝素，用生理鹽水沖洗灌流器和血路管并輕輕搓動(dòng)灌流器，必要時(shí)更換新的灌流器和管路。本組46例患兒中有6例在治療中出現凝血傾向，予及時(shí)處理后順利完成治療。
2.3 血液灌流后的護理
1） 休息：急性期出血時(shí)應囑患兒絕對臥床休息。
2） 飲食：給予易消化、少渣軟食或半流質(zhì)、流質(zhì)軟食，有少量腸道出血時(shí)應限制飲食，腸道出血量較多時(shí)應暫禁食，對于懷疑為引起致敏的食物如魚(yú)、蝦、蟹、牛奶、蛋等和帶香精的食品應避免食用。
3） 向患者家屬做好健康宣教，保證足夠睡眠，加強營(yíng)養，注意觀(guān)察患兒有無(wú)新的皮疹、關(guān)節腫痛、腹痛、便血、血尿等，同時(shí)注意穿刺部位和全身有無(wú)出血傾向及血壓、精神等狀況，如有異常及時(shí)報告醫生處理。出院后盡量避免接觸易引起過(guò)敏性的物質(zhì)和食用過(guò)敏性食品。
參 考 文 獻
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[2] 李治玖，齊兆生，劉玉法，等. DNA免疫吸附及血液灌流治療系統性紅斑狼瘡臨床應用研究[J] .中國生物醫學(xué)工程學(xué)報，2002，21(5):422-425.
[3] 王輝，邵玉萍，王艷玲，等.對患者實(shí)施血液灌流過(guò)程中應注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國血液凈化，2004，3(2):113 114.
