糖尿病是全球性的災難。與非糖尿病患者相比，成人糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的危險增加2 ~4倍，已經(jīng)成為致殘和早亡的主要原因。有效降糖以減少大血管病變是糖尿病學(xué)界長(cháng)久以來(lái)的夢(mèng)想。遺憾的是在一些重要大型研究中血糖控制更嚴格反而增加了全因死亡。
雖然研究者至今未聲明究竟是什么原因增加了死亡，人們普遍懷疑治療不當引起過(guò)多的低血糖難辭其咎。而現行的血糖達標治療所誘發(fā)的低血糖也被其他諸多著(zhù)名的1型或2型糖尿病強化治療的大型臨床試驗證明是一個(gè)“冰冷的現實(shí)”。
人們必須面對的一個(gè)重要問(wèn)題是患者能否承受得起這么多的低血糖，特別是在那些病程很長(cháng)且巳經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死或腦卒中的老年人群!人們意識到這種低血糖不能簡(jiǎn)單地說(shuō)成是降血糖藥物的“罪過(guò)”。
糖尿病醫生在不斷地問(wèn)自己：是否需要調整現行的與高血糖作戰的策略，要不要更低的血糖控制，是不是所有糖尿病患者都用同一個(gè)“理想的”HbAlc指標，糖尿病的治療藥物如何選擇，將來(lái)糖尿病治療策略會(huì )有哪些變化?
筆者個(gè)人的感受是：如何減少低血糖將是今后糖尿病臨床治療實(shí)踐中一項長(cháng)期而艱巨的任務(wù)，在糖尿病治療中應該像重視高血糖那樣重視低血糖。
具體的做法是“達標有度，目標有別”。即堅信“血糖達標治療無(wú)疑是延緩和降低糖尿病大、小血管并發(fā)癥的重要手段”，但同時(shí)不應該忘記：達標意味著(zhù)有可能引起更多的低血糖，低血糖本身會(huì )增加病程較長(cháng)的糖尿病患者心、腦血管事件的風(fēng)險。低血糖會(huì )因為下述情況發(fā)生致死后果：心率加快、心律失常、心肌梗死、QT延長(cháng)、左心室收縮不協(xié)調、扭曲、壓力感受敏感性下降。不容忽視的另一方面是低血糖又誘發(fā)了高 血糖，造成長(cháng)期血糖不達標。因此說(shuō)“低血糖不僅破壞安全，也破壞達標”并不過(guò)分。
如何應對降血糖治療中如影相隨的低血糖?筆者認為至少要做以下3件事。
一、用心尋找，及時(shí)發(fā)現低血糖，特別是不典型的低血糖
無(wú)論1型還是2型糖尿病的國際大型臨床試驗都證明達標治療中低血糖絕非少見(jiàn)。在臨床實(shí)踐中人們也深感血糖控制越接近正常，低血糖發(fā)生幾率越高。有報告稱(chēng)62%的糖尿病患者治療過(guò)程中經(jīng)歷過(guò)低血糖發(fā)作，71 %有用藥后出現多汗現象，69%有饑餓感，65%有一時(shí)性視力模糊，53%有過(guò)顫抖感。
許多低血糖“深藏不露”
有人會(huì )問(wèn)：“為什么我們沒(méi)有看到這么多的低血糖”?這是因為低血糖在“兇相畢露”時(shí)容易辨認，但是有許多低血糖卻“深藏不露”。2009年國際糖尿病聯(lián)盟大會(huì )上有學(xué)者指出，低血糖似乎以胰島為中心，但實(shí)際上腦代謝問(wèn)題異常(神經(jīng)傳導介質(zhì)變化)更為重要。臨床醫護人員的任務(wù)是早期發(fā)現低血糖所致腦功能失常，這僅靠測定血糖是不夠的，因為血糖攝取和分布個(gè)體變異很大。
“血糖多低才算低”?
“血糖多低才算低”?判斷起來(lái)有時(shí)非常困難，應因人而異。某些患者低血糖發(fā)作時(shí)并未感到心慌、出汗、饑餓，只是每到發(fā)作就感到頭痛、發(fā)冷，有的人只是說(shuō)話(huà)含糊不清，或答非所問(wèn)。能聽(tīng)見(jiàn)人說(shuō)話(huà)，知道什么意思但是不能回答，因 為想回答嘴卻不聽(tīng)使喚。有時(shí)家屬可見(jiàn)患者煩躁不安、走來(lái)走去不理人，意識處于模糊狀態(tài);更為奇特的是還有的患者在低血糖發(fā)作時(shí)或者和人打架，或者發(fā)生陣發(fā)房顫，或者僅僅感到舌根發(fā)麻，或者在上午10 : 00下午2 : 00無(wú)故難受、頭痛頭暈，或者平常舉止端莊，忽然衣冠不整。在臨床實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現這些怪異的低血糖對防止更嚴重的腦損害十分重要。
二、大力提倡血糖個(gè)體化達標
為了在治療中減少低血糖，有專(zhuān)家提出“我們血糖達標的范圍為何不設定為6.5% ~8.0%加上個(gè)體化應用”。
2008美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)指南和其他權威組織也推薦“個(gè)體化達標”：
在一般成年患者中可要求 HbA1c<7%，但是要考慮到患者的年齡、糖尿病病程、生活方式、伴隨疾病、其他用藥情況、有否無(wú)感知性低血糖和妊娠等情況，盡量做到個(gè)體化治療;HbAlc接近正常范圍(如<6.5%)可選擇性適用于那些具有可實(shí)踐性和達到該目標而不明顯增加負擔和無(wú)低血糖癥的患者;更為寬松的血糖控制目標則適用于存在低血糖癥、預期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者。
強調降血糖治療要寬嚴有別，HbAlc維持在6.5% ~ 7.5%或更低是比較理想的，但是很難不引起低血糖;24 h內不可能均達到“血糖正常”而不出現低血糖。因此建議患者1 d 中大部分時(shí)間應保持血糖餐前4~7mmol/L，餐后< 9 mmol/L，短暫高于這個(gè)值也是可以接受的;應盡量防止血糖濃度< 4 mmol/L(在老年人甚而要求非餐后血糖不小于5.5mmol/L)。應該教會(huì )患者找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周調整胰島素用量1 ~2次。
歐洲糖尿病研究會(huì )的意見(jiàn)特別值得注意：
在早期糖尿病患者，發(fā)生心血管的風(fēng)險較小。所以在這些病例血糖控制的目標是接近正常范圍。要采取一個(gè)強化的治療原則，考慮基于病理生理的治療并兼顧治療所有的心血管風(fēng)險因素;
而在病程較長(cháng)、年齡較大的患者要考慮用抗高血糖藥物還是用降血糖藥物(前者基本上是低血糖無(wú)憂(yōu)的治療，而后者隨時(shí)都要警惕低血糖)以盡量減少低血糖特別是嚴重的低血糖，因為這些人群的心腦血管狀態(tài)巳經(jīng)受不起低血糖的“考驗”。要特別注意降低心血管風(fēng)險，評估風(fēng)險利益比，突出個(gè)體化治療。不要忘記當前2型糖尿病治療中最大的挑戰是需要面對大量的老年患者。
急性應激情況下血糖水平控制到多低已經(jīng)成為另一個(gè)討論的焦點(diǎn)。已有研究表明在重癥監護病房 (ICU)的患者，血糖控制太嚴格反而增加死亡。建議血糖不要<6. 1 mmol/L，而 6. 1 ~7. 8 mmol/L 可以接受， 7. 8 ~ 10 mmol/L最好，不要>10 mmol/L。此外有人發(fā)現 ICU住院治療血糖達標(6.1 mmol/L)后，有40%病例發(fā) 生血糖低至3.3 mmol/L。因此在治療達標后應該及時(shí)減少胰島素劑量或停止胰島素治療。
三、更加精心設計控制血糖的治療方案
降血糖治療中請深思熟慮
這需要在藥物選擇方面精心思考，權衡利弊。是選擇抗高血糖藥(如雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑)還是降血糖藥物(如胰島素、磺脲類(lèi)或非磺脲類(lèi)胰 島素促泌劑)?應用有誘發(fā)低血糖危險的降血糖藥物時(shí)，劑量多大、時(shí)間多長(cháng)、何時(shí)要減少藥物劑量、何時(shí)該停藥、何時(shí)能更換為不會(huì )誘發(fā)低血糖的抗高血糖藥物，凡此種種稍不經(jīng)心就會(huì )導致低血糖的發(fā)生。在降血糖治療中不可魯莽行事，而應深思熟慮。在這方面只盯著(zhù)血糖化驗單來(lái)看病遠遠不夠，需要的是明察秋毫的慧眼和高屋建瓴的氣勢。做到這一點(diǎn)不僅年輕的醫生要倍加努力，即便是有經(jīng)驗的醫生也不能稍有懈怠。
新藥物和新研究助力降血糖治療
對病程長(cháng)、并發(fā)癥多的老糖尿病治療中有效避免低血糖會(huì )很費周折，但是這種情況將會(huì )有所改觀(guān)，因為近幾年進(jìn)入市場(chǎng)的幾種新型抗糖尿病藥物如在減少低血糖方面更有優(yōu)勢，他們將會(huì )在未來(lái)保障抗高血糖治療的安全方面發(fā)揮重要的作用。在強力降血糖藥的應用方面人們也有了更多的選擇、更多的經(jīng)驗。只要我們在關(guān)注低血糖時(shí)提高警惕，藥物用量合理，劑量及時(shí)增減，甚至停用，低血糖一定會(huì )離我們更遠。
幸運的是新診糖尿病的治療可能還有另外一些途徑。近年的研究顯示，早期強化治療可能使為數相當多的病例在很大程度上恢復胰島β細胞功能。其結果真的有些讓人“難以置信”。某些2 型糖尿病患者在用胰島素強化治療使血糖控制到正常水平一段時(shí)間之后，胰島素敏感性竟然接近正常人，β細胞功能也有很大幅度的改善。停藥后幾年完全不服藥或僅服用不會(huì )誘發(fā)低血糖的藥物,血糖可以維持正常或接近正常。這樣既使血糖達標，又不必擔心發(fā)生低血糖。
總之，在“達標”治療中要注意把握一個(gè)“度”字，要理性(適度)達標!而非盲目達標。筆者深信在臨床實(shí)踐中規避低血糖尚存在很大的空間，如果我們能像重視高血糖那樣重視低血糖，機敏靈活、順勢而變，就一定能變被動(dòng)為主動(dòng)。當然，我們更有理由樂(lè )觀(guān)地認為臨床醫生在實(shí)踐中增進(jìn)對低血糖危害的認識，從而更理智、更努力地處理患者，我深信減少低血糖發(fā)生率的目標一定能夠達到。
我贊成一種提法：給降血糖治療系上安全帶
