糖尿病的血糖控制——離理想甚遠
眾所周知，無(wú)論對于大血管病變還是微血管病變的防治，良好的血糖控制均是非常重要的。然而達到理想的血糖控制是對糖尿病治療的重大挑戰。最近一些資料表明，空腹血糖＜7.8mmol/L的時(shí)候能夠有效預防微血管病變，但是空腹血糖＜6.0mmol/L的時(shí)候才能夠預防大血管病變。美國糖尿病學(xué)會(huì )(AmA)給內分泌科的醫生提出的一個(gè)任務(wù)是糖尿病的治療要使糖化血紅蛋白水平達6.5％，實(shí)際上6.5％也不是很理想。糖化血紅蛋白水平為6.0％時(shí)空腹血糖水平約為110～120mg/dl(1mg/d1=0.0555mmol/L)，餐后血糖有時(shí)達到190mg/dl；如果糖化血紅蛋白水平到7％，空腹血糖水平為140～160 mg/dl，餐后血糖水平還有很多接近200mg/dl。糖化血紅蛋白最好的目標應當是在5％以下，因為糖化血紅蛋白5.5％時(shí)心血管病變病死率已經(jīng)增加了2倍。所以說(shuō)實(shí)際上我們現在治療的水平離標準還是非常遠的。
希望和機會(huì )——UKPDS給我們留下的思考
英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)為2型糖尿病的治療提供了許多有價(jià)值的信息，同時(shí)也給我們留下了許多思考。UKPDS研究顯示，在2型糖尿病初診的時(shí)候，病人β細胞功能約為正常人的50％，而且以后每年以4.5％的速度下滑，10年以后它就不可能再分泌胰島素了。但是β細胞功能有50％的人根本不會(huì )產(chǎn)生糖尿病，因為動(dòng)物實(shí)驗中把胰腺切掉50％，動(dòng)物不會(huì )發(fā)生糖尿病，只有切掉85％的時(shí)候才會(huì )產(chǎn)生糖尿病。為什么還有50％的β細胞功能，血糖就到了糖尿病水平呢?這是因為存在胰島素抵抗和高血糖毒性，使β細胞不能對高血糖的刺激產(chǎn)生有效的反應。如果能采取一個(gè)很好的措施及時(shí)糾正胰島素抵抗，使殘存的50％的β細胞功能能夠顯露出來(lái)，甚至再提高一點(diǎn)兒，對于防止糖尿病的發(fā)生還是有希望的。
胰島素治療——保護和恢復β細胞功能的武器
細胞功能在多大程度上是可逆的?應用胰島素在恢復β細胞功能方面有多少價(jià)值?這方面國外和國內的專(zhuān)家都做了很多的工作。1997年以色列的專(zhuān)家在新診斷的2型糖尿病病人血糖水平非常高的時(shí)候，就用胰島素泵強化治療，結果12例中有9例不需服用任何降血糖藥物即可使血糖維持正常達9～50個(gè)月。平均3年不需用藥，血糖水平控制正常。國內近來(lái)證明這種治療可使病人第一時(shí)相胰島素分泌恢復正常。通過(guò)這些實(shí)驗可以看到，在血糖水平很高的初診2型糖尿病人中，胰島素分泌很少、β細胞功能很差是事實(shí)。經(jīng)治療血糖控制以后，胰島素分泌可大幅度增加，β細胞功能明顯改善。上述情況表明在高血糖的壓力下，β細胞并沒(méi)有死亡，一旦祛除對它造成危害的因素，β細胞功能可能在很大程度上得到恢復。所以我們應認識到β細胞功能在相當大的程度上是可以恢復的，盡早的消除高血糖對它的毒性，創(chuàng )造一個(gè)使β細胞功能恢復的有利條件。研究證明第一時(shí)相胰島素分泌從消失到恢復非常重要。這是因為第一時(shí)相胰島素分泌在空腹血糖水平為118mg/dl時(shí)就開(kāi)始減少，2小時(shí)血糖180mg/dl時(shí)消失。即糖尿病人根本就沒(méi)有第一時(shí)相胰島素分泌。但一個(gè)血糖水平很高的2型糖尿病人，經(jīng)過(guò)2周的胰島素泵的強化治療，可以恢復第一時(shí)相。這說(shuō)明它的β細胞功能恢復到了比糖耐量減低者還要好的程度。可見(jiàn)胰島素在恢復β細胞功能方面起著(zhù)非常重要的作用。
作者：李光偉 中國社區醫師 2008年10期
