王：聽(tīng)說(shuō)胰島素用后要上癮，撤不下來(lái)，要用一生一世了。我現在沒(méi)有什么癥狀，我才不想用這個(gè)東西呢！
答：你不想用，我也不勉強。主要是現在有個(gè)新觀(guān)點(diǎn)，認為早期應用胰島素可以保護胰島功能，以后有幾年時(shí)間可不用藥，因此不妨一試。
不過(guò)對于你說(shuō)的“上癮”、“撤不下來(lái)”等話(huà)，我倒要說(shuō)幾句。這完全是誤會(huì )。胰島素是個(gè)良藥，決不是毒品，是病情需要才用的。好像我們肚子餓了要吃飯，并不是因為上癮而吃飯。如果你現在用胰島素，完全能撤得下來(lái)。待到病晚期，胰島功能已衰竭，那倒真是撤不下來(lái)了。因為自身胰島素分泌不夠，你又不讓補充，這不是自己害自己?jiǎn)幔?
王：那么今天就請您談?wù)勔葝u素治療吧！
答：好的。首先我們要認識到胰島素是體內原有的一種激素，因它的缺乏或功能不足才引起糖尿病。1型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病的急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒和高滲性昏迷等，都必須用胰島素救命。1922年世界上第一例用胰島素治療的1型糖尿病成功，轟動(dòng)了全世界，兩位科學(xué)家也因此得到了諾貝爾獎。所以我們必須為它的“上癮”“罪名”平反。
王：胰島素是指一種藥還是有很多種 ？
答：人體內胰島素是一種，但作藥用的卻有許多種劑型。從歷史及化學(xué)結構上，可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素及胰島素類(lèi)似物三大類(lèi)。以前多用從豬及牛胰腺中提取的動(dòng)物胰島素。但不同動(dòng)物的胰島素在化學(xué)結構上與人胰島素稍有不同，易產(chǎn)生過(guò)敏反應及抗體，因此已逐漸被淘汰。但因其價(jià)廉，我國仍在用單峰或單組分等較純的動(dòng)物胰島素。
人胰島素當然不能從人胰腺提取，最早是改變豬胰島素的氨基酸，使其化學(xué)結構符合人胰島素。現在都用基因重組工程大量生產(chǎn)人胰島素供藥用。人胰島素一般為六聚體，注射到皮下后要先解聚成二聚體，以后再成為單體才能吸收入血，需要一定時(shí)間，所以要飯前半小時(shí)注射。為了使人胰島素的作用時(shí)間增快或者延緩，以后發(fā)現改變人胰島素分子上的少數氨基酸，即可產(chǎn)生不同的作用時(shí)間，所以合成了一些人胰島素的類(lèi)似物。
王：能否介紹一些具體的品種劑型？
答：提純的動(dòng)物胰島素是短效的，稱(chēng)為普通胰島素或正規胰島素（RI），可用于靜脈注射，用于皮下注射應在餐前半小時(shí)用。將正規胰島素與魚(yú)精蛋白鋅結合后產(chǎn)生的長(cháng)效胰島素，稱(chēng)為魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）。它是混濁的，不能用于靜脈注射。有時(shí)將正規胰島素與魚(yú)精蛋白鋅胰島素在臨用時(shí)按1：1或2：1混合，也作為中效胰島素應用。
單純的人胰島素是短效的，也稱(chēng)為普通人胰島素或正規人胰島素（RI），也是無(wú)色透明的，可用于靜脈注射。用于皮下注射時(shí)也應在餐前半小時(shí)。正規人胰島素與精蛋白結合成中性，成為中效，稱(chēng)為中性精蛋白人胰島素（NPH），是混濁的，不能用于靜脈注射。目前常用的還有將正規人胰島素與中性精蛋白人胰島素按30：70或50：50比例預先在工廠(chǎng)中混合，可用于餐前注射，能延遲作用到下一餐。可將每日3次注射改為每日2次注射。
王：人胰島素類(lèi)似物又是怎么一回事？
答：目前速效和超長(cháng)效各有兩種。速效是賴(lài)脯胰島素（Lispro，優(yōu)泌樂(lè )）及門(mén)冬胰島素（Aspart，諾和銳），都能在注射后快速解聚為二聚體或單體吸收入血，因此可于臨餐前注射，不必提前半小時(shí)。這種藥也有制成中效的，各稱(chēng)為NPL及NPA，也有預混成30：70的，可以方便使用。其效果較一般的人胰島素好，發(fā)生低血糖也少。不過(guò)由于其化學(xué)結構已有改變，故不應用于妊娠糖尿病及易有過(guò)敏反應者。
超長(cháng)效者也有兩種，一種叫甘精胰島素（Glargin，來(lái)得時(shí)），另一種Detemir，尚未進(jìn)入我國。這兩種胰島素注射后吸收慢，血中不形成高峰，平穩的發(fā)揮作用約24小時(shí)，很少引起低血糖反應。
王：為什么要搞那么多種胰島素？
答：主要為了模擬生理的胰島素分泌模式，使血糖控制得更好，又減少不良反應（主要是低血糖及過(guò)敏），同時(shí)又方便患者應用。
王：胰島素具體的怎樣模擬生理模式呢？
答：人在三餐后胰島素各有分泌高峰，平時(shí)也保持一個(gè)基礎分泌量。所以較好的是一種持續皮下輸注胰島素（CSII），也稱(chēng)胰島素泵。即身上帶一個(gè)小儀器，通過(guò)埋入皮下細針頭，持續泵入一定量的胰島素。當三餐時(shí)，自動(dòng)或人工額外再增加所需的胰島素。此種泵只能用可溶性胰島素，如正規人胰島素或Lispro或Aspart。由于價(jià)格較貴，目前主要用于1型糖尿病。
因絕大部分患者是皮下注射，為了模擬生理狀態(tài)，可三餐前用正規人胰島素或Lispro或Aspart，晚上睡前用Glargin。當然還有其他方案可供選擇。
王：胰島素皮下注射有什么要注意的？
答：由于胰島素劑量很小，動(dòng)物胰島素一般是每毫升40單位，人胰島素國外都是每毫升100單位，為了適應我國情況，注射用的（不是筆用的）目前也是40單位。過(guò)去用結核菌素注射器時(shí)，將單位換算成容量常易出錯，現多用專(zhuān)用的胰島素注射器，其刻度即單位，不易出錯。目前更好的是用胰島素筆，即筆形的專(zhuān)用注射器。其劑量由筆尾的旋鈕控制，十分方便。有特制的胰島素筆芯，每支300單位，用完即換，或者是一次性筆，用完換另一支筆。
注射胰島素應注意注入皮下，而不在肌肉內。故可用一只手捏起皮膚，另一只手將注射器斜注入皮下。部位可在前臂、大腿或腹部，注射部位應該輪換。
王：您看如果我用的話(huà)，用何種方式？
答：我認為用胰島素筆還是方便的，其價(jià)格在我國中等收入家庭也是可以承受的。
王：那么我是否立即用胰島素？
答：一般不在門(mén)診開(kāi)始給患者用胰島素。因為用持續皮下輸注胰島素要在醫院，即使一般皮下注射胰島素，在開(kāi)始時(shí)我還是希望在醫院調整劑量，以后門(mén)診隨訪(fǎng)。在醫院里患者可學(xué)會(huì )應用胰島素的一套方法，尤其是調整劑量，不致發(fā)生低血糖，因為低血糖有危險。
王：那么怎樣調整胰島素劑量呢？
答：一般先從小劑量用起，逐步調整。過(guò)去根據尿糖幾個(gè)加號來(lái)調整，這是幾十年前的老“皇歷”了，早就不用了。應該根據血糖水平調整，最好是每天測7次血糖，3餐前后加上睡前。如餐后2小時(shí)血糖偏高，那么明天在同樣飲食量情況下，該餐前胰島素劑量應該增加。一般根據血糖升高的程度加2單位左右。
所以如在門(mén)診開(kāi)始胰島素治療，除了藥物、胰島素筆以外，患者應有袖珍血糖儀，而且有一定的糖尿病知識，了解低血糖反應等。
王：如果條件都具備，早期診斷的2型糖尿病患者怎么用胰島素治療？
答：可以短時(shí)間用持續皮下輸注胰島素，也可以三餐前注射Aspart或Lispro，睡前注射Glargine。如經(jīng)濟上困難，也可三餐前用正規胰島素，睡前用中性精蛋白人胰島素。經(jīng)一段時(shí)間血糖控制良好，逐漸停用胰島素，并且有可能以后幾年不用任何藥物即可保持正常血糖水平。
王：胰島素能否與口服降糖藥同用？
答：除了兩種促胰島素分泌劑（磺脲及格列奈）以外，其他口服降糖藥可以同用，而且還能減少胰島素用量，改善血糖控制。如現在常用白天口服降糖藥，睡前注射一次中性精蛋白人胰島素或Glargine，使血糖控制更好。餐后血糖高者可加α-糖苷酶抑制劑。在用胰島素同時(shí)用二甲雙胍或格列酮類(lèi)也能提高胰島素的敏感性。
王：胰島素注射總是麻煩，有無(wú)不注射的用藥辦法？
答：現在正在研究。因胰島素如果口服，會(huì )被胃酸及酶等破壞，不能發(fā)揮作用，所以研究人員想找到其他途徑讓胰島素進(jìn)入體內，如從鼻腔粘膜、口頰粘膜及肺的吸收，也有人將胰島素外包囊后使口服入胃不被破壞，再到腸道后以某種形式吸收入血。但這些都在研究階段，因為吸收的劑量要準確，太少達不到效果，太多則造成低血糖。
目前較有希望的是噴霧吸入經(jīng)肺泡吸收，已進(jìn)入臨床試驗階段，可能不久后將上市。
王：最后提個(gè)問(wèn)題，廣告上很多的植物胰島素，是否也是口服新劑型？
答：它們多屬保健品，不在我今天講的藥物之列。
