深度解讀
隨著(zhù)我國經(jīng)濟發(fā)展，糖尿病患病率和患者絕對數迅速增長(cháng)，糖尿病及并發(fā)癥的防治給患者及社會(huì )帶來(lái)巨大經(jīng)濟負擔。ADVANCE研究結果顯示：對于病程較長(cháng)的2型糖尿病，相當部分患者（約40%）須使用胰島素聯(lián)合治療才能使糖化血紅蛋白（HbA1c）達標。由于具有高效、經(jīng)濟、較安全的特點(diǎn)，胰島素在2型糖尿病管理中的作用不容忽視。我國胰島素使用主要問(wèn)題是不及時(shí)，且目前多數接受胰島素治療患者的血糖控制并不達標，確實(shí)也存在濫用現象。因此，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )《中國成人2型糖尿病胰島素臨床應用專(zhuān)家共識》的發(fā)布對規范胰島素治療和改善糖尿病管理具有重要意義。
由于我國糖尿病人群的血糖譜特點(diǎn)為絕大多數存在餐后血糖升高，因此胰島素起始治療也應注意餐后血糖水平。另外，我國仍為發(fā)展中國家，對糖尿病的治療除考慮疾病本身外，還應關(guān)注社會(huì )因素，如文化知識水平、患者執行醫囑的情況等，對某些患者，甚至社會(huì )因素起了決定性作用。
關(guān)注我國患者血糖譜特點(diǎn) 合理選擇胰島素起始治療方案
胰島素起始治療方案不盡相同
胰島素是控制血糖的重要手段之一，目前各學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不完全一致。多數國家和地區推薦起始治療使用基礎胰島素，如血糖控制不達標，可加用餐時(shí)胰島素。美國臨床內分泌醫師學(xué)會(huì )/美國內分泌學(xué)會(huì )（AACE/ACE）專(zhuān)家共識指出，基礎胰島素、預混胰島素、基礎－餐時(shí)胰島素或餐時(shí)胰島素一日多次注射、餐時(shí)胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療。目前尚無(wú)循證醫學(xué)證據證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)。
英國牛津糖尿病中心霍爾曼（Rury Holman）教授牽頭開(kāi)展的4T研究（Treating To Target in Type 2 Diabetes）入選了708例兩種口服降糖藥治療不達標的2型糖尿病患者，隨機分為3組，在研究開(kāi)始后第1年分別加用一天2次預混胰島素、一天3次餐時(shí)胰島素或一天1次（或2次）基礎胰島素治療，比較在口服藥基礎上加用3種類(lèi)型胰島素的效果。
研究結果顯示，預混胰島素或餐時(shí)胰島素在降糖幅度和血糖達標率方面明顯優(yōu)于基礎胰島素，但是基礎胰島素在方便性以及低血糖發(fā)生風(fēng)險、體重增加幅度方面又明顯地優(yōu)于前二者。
4T研究的結果說(shuō)明，每一種胰島素治療方案各有其優(yōu)劣，在臨床工作中應當結合糖尿病患者的實(shí)際情況特別是其血糖譜的特點(diǎn)選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。
關(guān)注餐后血糖
我國人群的飲食結構以碳水化合物為主，餐后血糖和空腹血糖對HbA1c的影響如何，胰島素起始治療方案是否可完全參照國外學(xué)會(huì )推薦意見(jiàn)？
研究證實(shí)，在亞洲人群中，餐后血糖升高更常見(jiàn)，餐后血糖對HbA1c的貢獻顯著(zhù)高于空腹血糖。關(guān)于我國臺灣和日本糖尿病患者的研究均證實(shí)，在亞洲2型糖尿病患者中，更應關(guān)注餐后血糖：HbA1c相對較低的患者，以餐后血糖升高為主；HbA1c相對較高（HbA1c≤10%）的患者，餐后血糖與空腹血糖升高同等重要。可見(jiàn)，亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見(jiàn)，不應忽視餐后血糖在血糖達標中的作用。
預混胰島素可作為起始治療
基于IMPROVE研究的結果和我國糖尿病患者的血糖譜特點(diǎn)，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )近期發(fā)布的《中國成人2型糖尿病胰島素臨床應用專(zhuān)家共識》在胰島素起始治療方案中除基礎胰島素外，也將預混胰島素作為選擇之一，這一推薦與中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )2010年版的《中國2型糖尿病防治指南》（討論稿）一致。共識指出，新診斷2型糖尿病患者合并明顯臨床癥狀，同時(shí)HbA1c≥9.0%，或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達標者（HbA1c≥7.0%），應啟動(dòng)胰島素治療。基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。
胰島素選擇 兼顧療效與經(jīng)濟因素
客觀(guān)評價(jià)人胰島素與胰島素類(lèi)似物
在本次即將發(fā)布的共識中，其附錄1部分對于不同作用時(shí)間的胰島素的特點(diǎn)進(jìn)行了較為全面和客觀(guān)的總結。胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。由于潛在有免疫原性等問(wèn)題，動(dòng)物胰島素在多數地區已經(jīng)較少被應用，人胰島素和胰島素類(lèi)似物被較為廣泛的應用。
人胰島素與人體自身分泌的胰島素的結構完全相同，胰島素類(lèi)似物通過(guò)改變氨基酸分子序列而改變胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特性。
目前尚缺乏胰島素類(lèi)似物對于患者長(cháng)期終點(diǎn)事件（如死亡率、糖尿病相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥等）方面的研究證據。
在血糖控制方面，既往的短期研究結果表明，胰島素類(lèi)似物與人胰島素控制HbA1c的能力相似，但胰島素類(lèi)似物使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險方面胰島素類(lèi)似物優(yōu)于人胰島素，尤其表現在1型糖尿病患者中。
國際循證醫學(xué)數據庫（Cochrane）協(xié)作組是進(jìn)行薈萃分析的專(zhuān)門(mén)協(xié)作組織。2006年的一項Cochrane薈萃分析納入49項隨機對照研究（n=8274），評估短效胰島素類(lèi)似物與常規人胰島素的作用。研究結果為，在1型糖尿病患者中，胰島素類(lèi)似物與人胰島素調節HbA1c的加權平均差（WMD）為-0.1%，即胰島素類(lèi)似物控制HbA1c的作用稍強，但在2型糖尿病患者中，WMD為0%，即二者的作用相當。
另一項Cochrane薈萃分析報告，對于2型糖尿病患者，長(cháng)效胰島素類(lèi)似物和中性魚(yú)精蛋白鋅（NPH）胰島素對血糖（HbA1c）的控制作用無(wú)差異，長(cháng)效胰島素類(lèi)似物在患者導向的結果（即死亡率、致殘率、生活質(zhì)量）或者費用方面亦無(wú)明顯優(yōu)勢。另有多項研究分別報告，對于2型糖尿病患者，在改善HbA1c等方面，胰島素類(lèi)似物與人胰島素的作用相當。
但是，新近發(fā)表的一些研究結果提示，即使在2型糖尿病患者中，與人胰島素相比，特別是胰島素分泌功能較差時(shí)，應用胰島素類(lèi)似物者中低血糖發(fā)生較少；另一方面，胰島素類(lèi)似物使用的方便性也是客觀(guān)存在的。
因此，我個(gè)人認同AACE的觀(guān)點(diǎn)，即胰島素類(lèi)似物有著(zhù)更為廣闊的應用前景，在經(jīng)濟條件許可且患者有意愿的情況下可首選胰島素類(lèi)似物；人胰島素目前仍然是重要的選擇。
胰島素選擇尚須考慮經(jīng)濟因素
目前我國仍然是發(fā)展中國家，糖尿病患者眾多且還會(huì )越來(lái)越多，而社會(huì )的醫療福利條件總體來(lái)說(shuō)明顯不能匹配。
2009年，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )提供的數據顯示，2004年我國用于糖尿病的直接醫療費用占同年全國衛生經(jīng)費的7.57%。我國用于每例糖尿病患者的直接成本是非糖尿病患者的2.47倍。藥物經(jīng)濟學(xué)已經(jīng)成為評價(jià)臨床治療方案的重要因素。
對于糖尿病患者的胰島素治療，不僅應當考慮其疾病本身，還應當綜合考慮患者的經(jīng)濟狀況等因素，酌情選擇合適的胰島素。
合理藥物配伍 降低藥物不良反應
聯(lián)合用藥在2型糖尿病的治療中占據重要的地位，合理的聯(lián)合用藥不僅能夠充分發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，還能夠減少不良反應，有利于2 型糖尿病的管理。
單獨使用胰島素的主要不良反應為低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，不僅可以更好地降低血糖，更可以降低胰島素治療中的潛在風(fēng)險。有證據表明，二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應用，可以減少外源性胰島素的用量。同時(shí)，二甲雙胍不增加患者體重，且多項研究觀(guān)察到，在超重患者中二甲雙胍可適度降低體重。α葡萄糖苷酶抑制劑亦可與胰島素聯(lián)合應用，阿卡波糖與胰島素聯(lián)用可以有效改善血糖，減少胰島素用量、降低體重增加幅度。因此，在無(wú)禁忌證的2型糖尿病患者，二甲雙胍和阿卡波糖均可與胰島素聯(lián)用。
