在門(mén)診與糖尿病人的交談中，經(jīng)常會(huì )有患者問(wèn)我“什么降糖藥最好”，他們往往表示：“我要吃最好、最貴的藥”。而我也會(huì )苦口婆心地對他們說(shuō)：“沒(méi)有最貴、最好的降糖藥，只有最適合你病情的藥。”目前，在中國市場(chǎng)上最常用的降糖藥無(wú)非是以下幾種，他們各有各的降糖特點(diǎn)，有其長(cháng)處也有不足之處，最關(guān)鍵的是如何評估病情和選擇不同作用機制的藥物以達到最好的降糖效果。
一、雙胍類(lèi)
目前臨床上使用的雙胍為鹽酸二甲雙胍，它們的商品名不盡相同，如格華止、美迪康等。該藥不刺激胰島素的釋放，主要是通過(guò)抑制肝糖原的分解，促進(jìn)糖的利用達到降糖效果。很多糖尿病治療指南，將這類(lèi)藥列為糖尿病治療的首選藥物，尤其對于體重超重或肥胖的患者效果更好。在使用的過(guò)程中，經(jīng)常有患者對這類(lèi)藥有所顧忌，認為雙胍類(lèi)藥物對肝腎功能有損害。其實(shí)，該藥只是通過(guò)肝腎代謝而已，長(cháng)期使用是安全的。但是若腎功能已經(jīng)有損害，如果血清肌酐值>133μmol/L（1.5mg/dl）就應該停用或不用該藥。如患者有缺氧性疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病等，也應該避免或謹慎使用該藥。服藥的時(shí)間可以在餐前、餐中或餐后，具體的時(shí)間視患者的胃腸道副作用而定。
二、磺脲類(lèi)促泌劑
這類(lèi)藥有格列本脲、格列奇特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲，均通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而降糖。大部分的藥物是從腎臟代謝的，所以在腎功能不好時(shí)是要慎用的，而格列喹酮只有5%從腎臟代謝。這些藥物作用的時(shí)間也不盡相同，所以要根據血糖譜來(lái)選用合適的藥，而不是根據價(jià)格。磺脲類(lèi)藥物最大的副作用是低血糖，在用藥時(shí)需要有防范意識，首先是通過(guò)自我血糖監測，去發(fā)現有癥狀或無(wú)癥狀的低血糖。其次在平時(shí)外出活動(dòng)時(shí)，要隨身帶點(diǎn)糖果或餅干，也要隨身帶一張急救卡，以便在低血糖發(fā)生時(shí)可以自救或求助他人。另外，磺脲類(lèi)藥物會(huì )引起白細胞的減低，盡管發(fā)生率很低，但是也要提醒服用磺脲類(lèi)藥物的患者，定期復查血細胞。磺脲類(lèi)藥物的服藥時(shí)間為餐前30分鐘，需要注意的是，格列吡嗪的控釋片是不能掰開(kāi)服用的，否則會(huì )破壞藥物的釋放系統。
三、非磺脲類(lèi)促泌劑
目前這類(lèi)藥是以那格列奈和瑞格列奈為代表的，也是控制餐后高血糖的代表藥物。該藥是通過(guò)促進(jìn)胰島素的一相分泌而降糖，作用快速，服藥的方式為一餐一藥，餐時(shí)服用。因為能夠促進(jìn)胰島素的釋放，所以也有可能出現低血糖。
四、α－葡萄糖苷酶抑制劑
以拜糖平為代表的這一類(lèi)藥，是通過(guò)抑制食入的碳水化合物的分解和轉化，來(lái)達到延緩葡萄糖吸收的目的，對于60歲以上的老年人及飲食中以碳水化合物為主的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，效果更好。在單藥使用時(shí)，不會(huì )出現低血糖，對控制餐后高血糖具有優(yōu)勢。在我國這類(lèi)藥已使用了十年之多，有較高的安全性。服藥方式是藥物隨餐時(shí)第一口飯嚼服，不要隨水吞服。腹脹、肛門(mén)排氣增多是這個(gè)藥物的常見(jiàn)副反應，有的患者可隨服用時(shí)間的延長(cháng)，副反應逐漸減輕。遇有腸道疾病、疝氣時(shí)，要慎用，因為腸內氣體增多，容易引起疝氣的嵌頓。當肝功能有中重度損害時(shí)以及腎小球濾過(guò)率<25ml/分鐘時(shí)，也要避免使用該藥。
五、噻唑烷二酮類(lèi)
這類(lèi)藥的代表藥物是糖尿病患者都很熟悉的“馬來(lái)酸羅格列酮”以及“鹽酸吡格列酮”。它不刺激胰島素的分泌，而是通過(guò)激活體內的過(guò)氧化物酶體增殖物受體，從而使胰島素的敏感性增加發(fā)揮降糖作用，降糖作用穩定而持久，對于那些胰島功能相對較好的患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)不錯的選擇。這類(lèi)藥物每日服用一次，每次1～2片。
第六類(lèi)藥是胰高血糖素樣肽－1的類(lèi)似物，簡(jiǎn)稱(chēng)GLP-1，這類(lèi)藥在我國尚未上市，但預計在2009年，我國糖尿病患者在中國市場(chǎng)將會(huì )看到這種藥。
綜上所述藥物的特點(diǎn)，在糖尿病的藥物治療上，我想對糖尿病患者提出如下看法：
首先，治療糖尿病的藥很多，但是必須是符合國家藥物管理部門(mén)規范的藥品，患者的用藥安全才能得到基本的保證。同時(shí)患者也要認識到，并非最貴的藥才是最好的藥，而是根據患者不同的病情由專(zhuān)科醫生選擇治療方案，最適合病情的藥才是最好的藥。
其次，患者之間的溝通是必須的，但是要知道，患者之間病情是不一樣的，就象老百姓經(jīng)常說(shuō)的“千人千面”，糖尿病的治療也需要“個(gè)性化”的處理。所以A患者治療有效的方案用于B患者不一定有效，這與年齡、病程、胰島功能以及諸多的因素有關(guān)。在治療過(guò)程中，如果患者對治療有想法或看法，應該盡可能地與您的主管醫生溝通，在病情允許的情況下，得到一個(gè)最佳的治療方案。
第三，就糖尿病本身而言，并不是疑難雜癥。從病情控制角度說(shuō)，更重要的是患者的自我管理。盲目而不斷地變更就診醫院，不斷地變更治療方案，也就不斷地付出經(jīng)濟的代價(jià)。筆者曾見(jiàn)過(guò)不少患者來(lái)醫院就診時(shí)，可以拿出目前所有種類(lèi)的降糖藥，每種藥都有幾個(gè)品牌，都是不同的醫院，不同的醫生開(kāi)的藥，而血糖卻很糟糕。
最后一點(diǎn)是，藥物和胰島素對于病情的控制只是糖尿病治療的一個(gè)方面，而最重要的是要建立良好的生活習慣，加強飲食的管理。控制飲食不等于節食，最近筆者看到一位患者，為了控制血糖，進(jìn)食以“錢(qián)”為單位，個(gè)子1.70米，體重只有48公斤，并且還不斷地往下降，而糖化血紅蛋白仍高達8.7%，血糖并非象他所期望的“好”。類(lèi)似這樣的例子在糖尿病患者群體中并不少見(jiàn)。仔細詢(xún)問(wèn)才知道，患者是為了避免藥物的副作用盡可能少吃藥，因此才盡可能少吃飯。這樣認識和處理只能使病情陷入到一個(gè)惡性循環(huán)之中，有害而無(wú)益。
