病例：
李先生患糖尿病5年了，常年服用降糖藥。白天他的血糖控制得比較理想，早飯后2小時(shí)8.9mmol／L，午餐后2小時(shí)9.6mmol／L，但是近來(lái)發(fā)現每天黎明時(shí)分空腹血糖都比較高，約在9.2～10.1mmol／L。夜間也沒(méi)有低血糖發(fā)生，只是口干、小便增多。李先生問(wèn)，這是“黎明現象”嗎，該如何治療?
解讀：
糖尿病“黎明現象”指的是夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明3：00左右血糖開(kāi)始升高，持續至上午8：00～9：00。此種清晨血糖升高的機制是由于胰島功能低下，胰島素分泌減少或敏感性降低，不能有效對抗午夜體內分泌的生長(cháng)激素、皮質(zhì)醇等的升糖作用所致。常見(jiàn)的原因是肝臟胰島素抵抗嚴重、晚間藥物用量不夠或者用藥時(shí)間過(guò)早，結果藥物的效力持續不到早晨，致使清晨血糖升高。少見(jiàn)的原因是患有皮質(zhì)醇、生長(cháng)激素增高的患者，如單純肥胖、抑郁癥、服用激素、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、進(jìn)食高蛋白食物和應激狀態(tài)，如急性心梗、腦出血、大手術(shù)后的患者等，都容易發(fā)生“黎明現象”。
李先生白天血糖控制還算滿(mǎn)意，就是每天早晨血糖很高，而且夜間也沒(méi)有低血糖發(fā)生，可以診斷為“黎明現象”。但是需與“蘇木杰反應”相鑒別(見(jiàn)下文)。治療：首先調整好降糖藥用量和品種，在此基礎上應用：①賽庚啶，該藥為一種抗組織胺藥，4～12毫克，睡前服，用3～7天停藥。②必舒胃(比瘍平、哌侖西平)：是治療胃潰瘍的藥物，有抑制生長(cháng)激素分泌作用，50～100毫克睡前服。③早餐前胰島素提前在6：00注射，早餐推遲1小時(shí)，或12：00注射2～4單位短效胰島素，或在睡前注射4～6單位中效胰島素。④睡前服二甲雙胍0.25～0.5克，患者依從性好，但血糖下降有限。⑤精神緊張，睡眠不好都可引起“黎明現象”，應注意調整。⑥最有效的辦法是使用胰島素泵，特別是1型糖尿病患者。
兩種類(lèi)型需要鑒別
需要注意的是，早上血糖增高并不一定都是“黎明現象”，至少還有兩種類(lèi)型需要鑒別。
1．血糖未控型：這是由于全天血糖控制得都不好，而凌晨的高血糖是由于白天的高血糖延伸過(guò)來(lái)的。最簡(jiǎn)單的判斷方法是：睡前測1次血糖，血糖水平與次日空腹血糖相近或比空腹血糖還高，即可診斷。治療方法有：①白天三餐口服降糖藥，睡前加1次二甲雙胍。②三餐前短效胰島素，睡前加1次中效胰島素。③早、中餐前用短效胰島素，晚餐前用混合胰島素。
2．降糖過(guò)度型：常見(jiàn)于用胰島素或磺脲類(lèi)藥物過(guò)量的患者，都表現為睡前血糖低于空腹血糖，但是清晨血糖高。此時(shí)的高血糖，不易鑒別究竟是“黎明現象”，還是“蘇木杰反應”。鑒別的最好方法是，測一次凌晨3：00的血糖，血糖≥4.0mmol／L表示胰島素不足，是“黎明現象”；血糖≤4.0mmol／L，表示胰島素過(guò)量，是“蘇木杰反應”。為了記憶方便，可背口訣——“3點(diǎn)血糖測一遍，蘇三黎四能分辨”。“蘇木杰反應”發(fā)生的機制是，胰島素過(guò)量導致低血糖，表現在睡覺(jué)前或睡覺(jué)后出現心慌、饑餓、無(wú)力、出汗等低血糖現象。有些兒童、婦女、老年人低于此值，可能出現無(wú)癥狀性低血糖，但是測血糖是低的。由于低血糖的發(fā)生引起了機體的應激反應，分泌了大量的升糖激素，使次日空腹血糖升高，稱(chēng)低血糖后的高血糖反應，也稱(chēng)“蘇木杰反應”。治療方法是減少晚餐前或睡覺(jué)前的降糖藥或胰島素的用量。
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六類(lèi)患者容易發(fā)生“黎明現象”
要預防凌展高血糖的發(fā)生，必須要了解哪些患者容易發(fā)生黎明高血糖現象，做到早發(fā)現、早預防、早治療。
1 降糖藥用量不足 常見(jiàn)原因是晚餐前或睡覺(jué)前的降糖藥物劑量不足，不能有效地把夜間血糖控制在正常水平。
2 胰島素抵抗 糖尿病早期部分患者胰島素抵抗嚴重，特別是合并有肝臟胰島素抵抗的患者，肝臟的肝糖原分解與肝糖異生增加，葡萄糖利用減少，導致血糖升高，致使早6：00～9：00發(fā)生血糖增高的“黎明現象”。
3 胰島素注射時(shí)間與血糖波動(dòng)不同步不少患者為了省事，樂(lè )意接受一日兩次注射胰島素的方法，這種方法的常見(jiàn)缺點(diǎn)是對下午和后半夜的血糖控制不好。有的患者害怕夜間發(fā)生低血糖，有意將晚餐前的胰島素減少，這也是造成黎明現象的原因之一。
4 患病年齡較輕 年輕的糖尿病患者內分泌功能比較活躍，夜間能夠分泌較多的生長(cháng)激素、皮質(zhì)激素對抗體內的胰島素作用，因而容易引起凌晨血糖升高。
5 胰島功能?chē)乐厥軗p糖尿病患者胰島B細胞功能缺損是導致“黎明現象”的根本原因。如1型糖尿病或嚴重的2型糖尿患者很容易發(fā)生“黎明現象”。
6 皮質(zhì)醇、生長(cháng)激素增高的患者如單純肥胖、抑郁癥、服用激素、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、進(jìn)食高蛋白食物、反復低血糖反應和應激狀態(tài)，如急性心梗、腦出血、大手術(shù)后，特別是糖尿病白內障手術(shù)后球結膜下注射地塞米松的患者等，容易發(fā)生“黎明現象”。
