醫保：治療與預防孰輕重
2006年10月11日，中共十六屆六中全會(huì )通過(guò)了《中共中央關(guān)于構建社會(huì )主義和諧社會(huì )若干重大問(wèn)題的決定》，提出“到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的社會(huì )保障體系”。兩個(gè)月后，110位糖尿病患者及家屬聯(lián)名起草的醫改建議書(shū)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )發(fā)帖的形式遞交給了國家發(fā)改委。在這份名為“糖尿病患者關(guān)于醫療保障體制改革的建議”中，患者反映最為突出的問(wèn)題，是“希望醫保體系能擴大糖尿病藥品、醫療用品的覆蓋范圍”。其中包括兩方面的需求，一是擴大醫保目錄，將胰島素類(lèi)似物等新型藥品納入醫保報銷(xiāo)范疇，二是盡快將糖尿病的日常監測費用納入醫保。幾年之后的今天，各地的醫保目錄仍然未將血糖儀、血糖試紙、注射胰島素筆及針頭、胰島素泵等應進(jìn)入醫保體系，僅僅是考慮了糖尿病藥物和胰島素產(chǎn)品。而患者每天治療所必需的工具，恰恰就是這些看似不起眼、價(jià)格只有幾元錢(qián)的血糖試紙、注射針頭等。
報銷(xiāo)監測費用呼聲最高
與其他一些疾病不同，糖尿病治療可以說(shuō)是一輩子的支出，患者面臨的最大問(wèn)題就是費用。“據我所知，沒(méi)有一個(gè)糖尿病病人每次都更換胰島素筆的針頭。雖然從醫學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，患者反復使用同一個(gè)針頭是很不正確的做法。”病友張琪的話(huà)代表了很多患者的呼聲。張琪現在北京兒童醫院工作，醫院工作使得她比普通患者對醫學(xué)知識了解得更多一些。“為減少費用，許多家庭不減少監測頻次和檢查項目，而這對于控制糖尿病病情和延緩并發(fā)癥發(fā)生極為不利。”
中國人民解放軍總醫院內分泌科的陸菊明教授認為，現行的醫保目錄只關(guān)注糖尿病藥物，而其他很多必要的檢查項目，遲遲不能納入醫保范疇。尤其是血糖試紙，早就應該列入醫保。
北京大學(xué)第一醫院內分泌科的郭曉蕙教授也指出，現在人們得了特殊病種，可以享受醫保，但很多地方的特病政策都不包括糖尿病。尤其是患者每天都要使用的胰島素注射針頭，不能報銷(xiāo)。有些病人為了減少這個(gè)負擔，就少換針頭。像針頭折斷等事故，在其他國家幾乎是不會(huì )發(fā)生的，但在中國并不罕見(jiàn)。
據郭曉蕙教授介紹，現在有些商家為了推銷(xiāo)其產(chǎn)品，往往會(huì )想出一些拙劣的“伎倆”：可能病人在沒(méi)有購買(mǎi)商家的產(chǎn)品時(shí)，商家會(huì )免費為病人測血糖，這時(shí)病人在他們那里測的血糖往往很高，而一旦購買(mǎi)了其產(chǎn)品，再測血糖就低了。這樣就驅使病人在商家那里購買(mǎi)，總是在買(mǎi)他們的藥，借機會(huì )測測血糖，實(shí)際上病人根本無(wú)法知道，自己的血糖在什么時(shí)候高到什么程度了。“這的確是非常嚴重的問(wèn)題。因此，試紙不能報銷(xiāo)，直接影響了患者控制血糖的效果。”
解放軍306醫院全軍糖尿病診治中心許樟榮教授指出，國內外的研究均已證明，血糖的治療達標是糖尿病治療的中心環(huán)節。強化治療的最大障礙是低血糖，而要達到強化治療達標，又能避免低血糖的關(guān)鍵就是血糖自我監測。家庭血糖自我監測是保證糖尿病患者尤其是胰島素治療患者治療達標的重要手段。現行的不給予患者報銷(xiāo)血糖試紙的政策使得相當一部分患者不在家自測血糖，從而高血糖也得不到滿(mǎn)意的控制。最終結果是這些患者容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。一旦因為并發(fā)癥住院，醫療費用則少則數千，多則幾萬(wàn)，甚至十多萬(wàn)。
306醫院曾經(jīng)做過(guò)研究，比較了在家進(jìn)行血糖監測和不進(jìn)行血糖監測糖尿病患者的一年醫療費用，發(fā)現監測血糖的患者到醫院的就診率少，住院率減少，血糖控制更好，兩組患者的一年的醫療總費用無(wú)明顯差異。這意味著(zhù)，在同等醫療費用的基礎上，在家自測血糖的患者醫療結局會(huì )更好。所以，發(fā)達國家的政府是鼓勵患者自測血糖。例如澳大利亞，凡是參加糖尿病協(xié)會(huì )的患者，可以購買(mǎi)非常便宜的血糖試紙，實(shí)際上是政府給予了購買(mǎi)血糖試紙的經(jīng)濟補貼。
對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院王國軍教授指出，雖然我們都知道預防和早期治療的效果好、成本低；目前監測費用不能報銷(xiāo)，不論是從資源配置效率的角度，還是從人道主義的角度衡量，現在的制度安排都是不合理的，也顯示了相關(guān)部門(mén)的失職和不作為。
糖尿病管理需戰略前移
糖尿病治療十分強調個(gè)體化，因此所用的藥品與服藥方法都因人而異。張琪告訴記者，目前的醫保目錄并不能完全涵蓋患者所需的藥品種類(lèi)。有些地區規定，病人在住院期間的監測費用可部分報銷(xiāo)；但病人進(jìn)行糖尿病家庭管理時(shí)，就不能報銷(xiāo)。
“這就很成問(wèn)題。好容易病人在住院期間，醫生為其制訂了一套合理的個(gè)體化治療方案，但由于費用的問(wèn)題，病人沒(méi)辦法完全貫徹，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)，直到病情嚴重了才來(lái)住院，反而增加了個(gè)體的支出。”張琪說(shuō)。
現行的醫保制度主要是對患病的參保人給予事后經(jīng)濟補償，減輕了患病帶來(lái)的損失，但不能減少和避免疾病的發(fā)生。國內學(xué)者曾對2型糖尿病患者住院高費用進(jìn)行過(guò)分析，結果顯示：糖尿病患者的住院費用中，50%的醫療費集中在花費較高的20%重點(diǎn)人群。高額費用患者的特點(diǎn)是退休患者多、住院次數多、三甲醫院多、并發(fā)癥多。郭曉蕙教授建議，醫保更應該把錢(qián)花在前期的監控方面，而不是花在治療并發(fā)癥上。如果出現了并發(fā)癥再去治療，往往會(huì )事倍功半。
糖尿病發(fā)展至后期，患者面臨嚴重的并發(fā)癥。比如視力，這是花多少錢(qián)都無(wú)法逆轉的，糖尿病的視網(wǎng)膜病變往往是越治越壞。假如是輕微的視網(wǎng)膜病變，或在出現這類(lèi)并發(fā)癥之前，已經(jīng)控制住了血糖，就能顯著(zhù)降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。尤其是1型糖尿病病人，已經(jīng)有很多證據支持這一點(diǎn)。另外一個(gè)例子是糖尿病腎病。如果能從患病初期就采取有效措施，使血糖達標，腎臟病變是可以好轉的。
