制訂政策應綜合考慮
既然醫生和患者的呼聲很高，為何國家在制訂醫保目錄時(shí)，沒(méi)有充分考慮糖尿病的特殊性呢？要搞清這一問(wèn)題，有必要了解一下制訂醫保目錄的出發(fā)點(diǎn)。
北京師范大學(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策學(xué)院劉鳳芹博士指出，制訂醫保目錄的目的，一方面是要控制費用，保障基金平衡；另一方面是保障參保者的基本需求，使有限的資金用于支付必需的、有效的藥物。國家所遵循的原則，第一是臨床必需的，安全有效的，價(jià)格合理的，而且使用起來(lái)方便，市場(chǎng)能夠保證大量地供應的藥品，而不可能找一些很稀缺的藥品種類(lèi)。
對此張琪認為，醫保政策的制訂有歷史的原因。以胰島素為例，國產(chǎn)胰島素與進(jìn)口品牌相比，差價(jià)很大。胰島素的純度、劑型問(wèn)題并不在醫保政策涵蓋的范圍之內。究竟如何使用胰島素來(lái)治療糖尿病，并非是醫保政策制訂者所能全面考慮的，必須由專(zhuān)業(yè)醫生提供建議。每種胰島素只適合一部分病人使用，而能夠被納入醫保的藥品種類(lèi)相對有限，不可能完全滿(mǎn)足個(gè)體化治療的需求。國家在修改醫保政策時(shí)，雖然將進(jìn)口胰島素納入了醫保，但也僅限于幾種胰島素品牌，而相當多一部分病人使用的胰島素都沒(méi)有進(jìn)入醫保。更不用說(shuō)胰島素的附屬用品，如胰島素筆、針頭等，都沒(méi)有涵蓋在醫保范圍內。
陸菊明教授指出，即使考慮將血糖試紙納入醫保，國家也需要有一個(gè)量的限制，不能無(wú)限制地放開(kāi)。試紙與藥品不同，如果沒(méi)有一定限制的話(huà)，也容易造成浪費。據郭曉蕙教授介紹，在日本，醫保的報銷(xiāo)范圍也控制得非常嚴格，但他們的政策就比較合理。對1型糖尿病病人，血糖監測費用是可以報銷(xiāo)的；對2型糖尿病病人，只要有醫生的處方，血糖監測費用可按比例報銷(xiāo)。即醫保會(huì )做出量的限制，一個(gè)月可以報銷(xiāo)多少。如超過(guò)了這個(gè)限制，病人就要自行負擔一部分。“雖然說(shuō)現在醫保的原則是‘低水平，廣覆蓋’，但我認為，至少應對打胰島素的病人放開(kāi)。或者國家做一個(gè)規定，不能沒(méi)有節制地隨意購買(mǎi)。”
許樟榮曾經(jīng)給有關(guān)人士提過(guò)建議，給予1性糖尿病患者和需要胰島素治療的2型糖尿病患者以及口服降糖藥治療的糖尿病患者以不同的血糖試紙報銷(xiāo)標準，例如允許1型糖尿病患者每周報銷(xiāo)7－8條試紙，用胰島素治療的2型糖尿病患者每周報銷(xiāo)4條試紙，口服降糖藥患者每月報銷(xiāo)4－6條試紙。
王國軍教授認為，糖尿病患者提出的這些需求是非常正常和合理的。因為其他慢性病也有一些類(lèi)似的需求，但同時(shí)滿(mǎn)足很困難。這就需要醫保部門(mén)共同研究，重新確定哪些項目是可以放入醫療保障體系覆蓋范圍的，哪些暫時(shí)還不能進(jìn)入。劉鳳芹博士也指出，國家可以不限定藥品的種類(lèi)；同一種藥品在療效相近的情況下，患者有自己選擇的權利。這樣對于患者也能提供方便，對藥品的競爭也有利。對于監測費用，應該合理地測算一下，如一個(gè)糖尿病患者，正常情況下合理地監測血糖，一年下來(lái)的花費大約是多少，便于對其限定一個(gè)報銷(xiāo)的封頂線(xiàn)。通過(guò)合理地測算之后，給予一定的報銷(xiāo)還是合理的。如果簡(jiǎn)單地把這些耗材列入醫保目錄，也是比較危險的。公共福利，尤其是醫療福利的發(fā)放不適用“誰(shuí)多付費誰(shuí)先受益”原則，而應適用“公共救濟原則”——誰(shuí)最弱勢誰(shuí)先受益，誰(shuí)最貧困誰(shuí)先受益，誰(shuí)最需要誰(shuí)先受益。
地區差異：醫保嫌貧愛(ài)富？
一位重慶讀者日前向本刊反映，由于個(gè)人醫保關(guān)系的歸屬問(wèn)題，她只能享受宜賓地區的醫保政策，但宜賓市醫保中心的工作人員告訴她，只有當糖尿病出現了心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥時(shí)，門(mén)診才能予以報銷(xiāo)。但重慶市早已將糖尿病列為特殊病種，享受醫保。因此她認為宜賓市的這一規定很不合理：“真要是等到出現了那些并發(fā)癥，人都要死了，報銷(xiāo)還有什么用！”
經(jīng)濟水平制約醫保體制
對于醫保政策地區不均的問(wèn)題，專(zhuān)家們普遍認為，這是由現階段中國的地區經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡所致。郭曉蕙教授指出，在醫保的報銷(xiāo)范圍內，北京、上海、廣州等地是規定得相對嚴格的地區。只是因為這幾個(gè)地區的居民生活水平相對高一些，可能一些自費的藥品病人也能負擔得起。但其他地區，像胰島素類(lèi)似物等很多藥品，都比北京、上海等地先進(jìn)入醫保。只不過(guò)，北京、上海醫保覆蓋的面可能更寬。
煤炭總醫院內分泌科的劉國榮教授分析說(shuō)，糖尿病患者的醫保確實(shí)有很多值得改進(jìn)的地方。但制訂醫保政策，有時(shí)不是應該和不應該的問(wèn)題，而是國家的財力支出能力的問(wèn)題。“國家的財政只允許一部分人群享受醫保，對此，很多病人不能理解。其實(shí)醫保就這么多錢(qián)，在這一點(diǎn)上，病人也要體諒國家的困難，醫療體制改革只能是逐步解決醫保問(wèn)題。”
劉國榮還指出，有些地區規定，糖尿病前期的費用不能報銷(xiāo)，出現了嚴重并發(fā)癥后才能報銷(xiāo)，這并非完全不合理，而是因為出現嚴重并發(fā)癥的人數總是少數，而國家的財力的確有限。另一方面，國家應當對經(jīng)濟落后地區進(jìn)行適當的補償，但實(shí)際操作起來(lái)相當復雜。
首都醫科大學(xué)衛生經(jīng)濟教研室主任高廣穎表示，在目前的情況下，糖尿病的各項費用不太可能完全納入醫保。原因是國家現有的財政水平?jīng)Q定了醫保只能是優(yōu)先解決那些“低發(fā)病率、高花費”的疾病。由于糖尿病的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，完全由國家負擔這筆龐大的開(kāi)支，困難很大。
質(zhì)疑“效率有限，兼顧公平”
