11月17-20日，國內糖尿病領(lǐng)域的年度盛會(huì )——中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )（CDS）第14次全國學(xué)術(shù)會(huì )議在江蘇蘇州國際博覽中心召開(kāi)，吸引了近5000名參會(huì )者。會(huì )議期間，3場(chǎng)主題報告、22場(chǎng)專(zhuān)題研討和78篇口頭論文交流的精彩內容令人目不暇接。本報記者注意到，本屆年會(huì )的兩大特點(diǎn)在于原創(chuàng )研究連軸登場(chǎng)與指南聲明相繼發(fā)表，故將上述兩部分重要內容進(jìn)行整理，邀您共同感受中國糖尿病領(lǐng)域濃郁、熱烈的學(xué)術(shù)氛圍。
開(kāi)幕式坐無(wú)虛席
原創(chuàng )研究連軸登場(chǎng)
聚焦中國人糖尿病篩查風(fēng)險評分
糖尿病風(fēng)險評分由非創(chuàng )傷性指標構成，適用于大規模人群的篩查，并利于自評。荷蘭、丹麥和法國等已相繼發(fā)表了本國人群的糖尿病風(fēng)險評分方法，而中國人糖尿病篩查風(fēng)險評分尚無(wú)統一體系。
中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )主任委員紀立農教授報告了中國人糖尿病篩查的無(wú)創(chuàng )風(fēng)險評分系統的建立過(guò)程，并對其篩查效力進(jìn)行了描述。該評分系統源于“中國人糖尿病和代謝綜合征患病率的變遷”調查人群，涉及41795名20~74歲、無(wú)糖尿病史且臨床資料完整的觀(guān)察對象，隨機產(chǎn)生3/4的人群生成風(fēng)險評分，其余1/4的人群進(jìn)行內部驗證，并通過(guò)2960名北京社區人群進(jìn)行外部驗證。風(fēng)險評分系統詳見(jiàn)表，診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為男性5分、女性6分。受試者操作特性（ROC）曲線(xiàn)在內部驗證人群的曲線(xiàn)下面積（AUC）為男性0.73和女性0.75，在評分的最佳切點(diǎn)診斷糖尿病的敏感性和特異性分別為男性76.1%和57.6%，女性67.6%和71.2%。外部驗證人群的AUC為男性0.71和女性0.75，在最佳切點(diǎn)診斷糖尿病的敏感性和特異性分別為男性85.7%和45.9%，女性78.7%和60.4%，提示該風(fēng)險評分體系適用于中國人群糖尿病篩查。
此外，紀教授還指出，糖化血紅蛋白和糖化白蛋白也可以成為篩查糖尿病的工具，兩者敏感性和特異性相似，但年齡因素對兩者的影響需要進(jìn)一步研究。
關(guān)注中國成人腹型肥胖患病率及特點(diǎn)
眾所周知，肥胖（尤其是腹型肥胖）與代謝紊亂密切相關(guān)，腹型肥胖的流行是糖尿病高發(fā)的原因之一。“9.7%、15.5%、9240萬(wàn)和1.482億……”，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )副主任委員賈偉平教授的大會(huì )報告以提問(wèn)參會(huì )者中國人糖尿病流行情況的驚人數字開(kāi)始，然而她報告中所反映的中國成人腹型肥胖流行現狀同樣令人憂(yōu)慮。因此，了解中國人群腹型肥胖的特點(diǎn)，對于制定肥胖防治措施意義重大。
賈教授報告了2007-2008年全國糖尿病和代謝綜合征患病率調查的最新結果，該調查涉及46239名年齡≥20歲的成人，測量其腰圍、臀圍、腰臀比、體質(zhì)指數（BMI）及體脂百分含量。腹型肥胖的腰圍切點(diǎn)為90 cm（男性）和85 cm（女性），超重和肥胖標準分別為25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2，以及BMI≥30 kg/m2。結果顯示，中國成人男性和女性的標化腰圍均數分別為83.5 cm和77.9 cm，基本符合診斷標準中5 cm的性別差異。中國成人超重或肥胖標化的總患病率分別為33.3%（男性和女性分別為36.7%和30.0%）和5.5%（男性和女性分別為6.0%和4.9%），腹型肥胖標化的總患病率為27.0%（男性和女性分別為28.9%和25.3%，城市和農村分別為29.9%和24.6%）。據此估計，中國成人腹型肥胖的患病人數為2.59億，其中男性和女性分別為1.37億和1.22億，城市和農村的患病人數分別為1.30億和1.28億。此外，腹型肥胖的患病率隨年齡增長(cháng)而升高，女性腹型肥胖患病率隨年齡升高較男性更快。分析腹型肥胖與代謝綜合征之間的關(guān)系后發(fā)現，與不肥胖人群相比，腹型肥胖人群患代謝綜合征的風(fēng)險升高約5~11倍，尤以年輕人最為突出，研究結果支持了“肥胖是代謝綜合征發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節”的觀(guān)點(diǎn)，并顯示了腹型肥胖是年輕人代謝綜合征的重要組分。
了解中國人胰島素分泌與胰島素敏感性特點(diǎn)
中日友好醫院蕭建中教授報告了2007-2008年全國流行病學(xué)調查的一項分析，旨在評價(jià)無(wú)糖尿病病史的中國人胰島素分泌與胰島素抵抗情況。該調查涉及32245例觀(guān)察對象，包括正常糖耐量（NGT）21887名、孤立空腹血糖受損（i-IFG）4292例、孤立糖耐量受損（i-IGT）2401例、聯(lián)合IFG/IGT 1820例和新診斷的糖尿病（NDM）1845例，調查結果如下。
● i-IFG較i-IGT患者（肝臟）胰島素抵抗更明顯，但兩者總體胰島素抵抗程度相當，而i-IGT患者早相胰島素分泌減少更明顯。
● 增齡不引起明顯的胰島素敏感性改變，但會(huì )導致早相胰島素分泌明顯減少。
● 從性別角度而言，男性在體重增加時(shí)胰島素敏感性下降明顯，但早相胰島素分泌代償功能優(yōu)于女性；女性在體重增加時(shí)，早相代償性胰島素分泌功能劣于男性，處置指數下降更明顯。
● 中國人胰島素分泌和敏感性特點(diǎn)在于，胰島素分泌對餐后血糖升高無(wú)明顯代償性增加。
蕭教授在會(huì )后對本報記者表示，明確中國人胰島素分泌與胰島素抵抗特點(diǎn)，或有益于治療方案的選擇。基于中國人胰島素分泌的上述特點(diǎn)，提高胰島素濃度（尤其是餐后濃度）的治療方案可能更有效。
重視糖尿病與腦血管病變的密切關(guān)系
與心血管疾病相比，糖尿病與腦血管疾病的關(guān)系并未受到足夠重視，所以今年新設立的這一論壇以“幡然醒悟”為題，提醒參會(huì )者必須重視兩者之間的密切關(guān)系。
四川大學(xué)華西醫院神經(jīng)內科劉鳴教授等進(jìn)行的一項前瞻性登記研究入選了2002-2006年華西醫院神經(jīng)內科收治的1296例急性卒中患者，其中14%的患者合并糖尿病。對于非糖尿病的高血糖患者，血糖水平在卒中起病24小時(shí)內有自然下降的趨勢。對712例非糖尿病患者進(jìn)行多因素分析后發(fā)現，起病至入院時(shí)間、卒中嚴重程度、肥胖、卒中類(lèi)型（缺/出血）是入院血糖水平的獨立影響因素。血糖與預后多因素分析顯示，與正常血糖患者相比，入院高血糖患者1年死亡風(fēng)險顯著(zhù)增加3.231倍，1年死亡/殘疾風(fēng)險顯著(zhù)增加1.543倍。亞組分析進(jìn)一步表明，高血糖是腦梗死和非腔隙性腦梗死患者死亡的獨立影響因素。
此外，劉教授還介紹了多項卒中急性期血糖管理的隨機對照臨床試驗，但這些研究證據尚不充分，無(wú)法得出卒中急性期血糖管理和降糖目標值的最終結論。當前，可以參考美國心臟學(xué)會(huì )/美國卒中學(xué)會(huì )（AHA/ASA）、歐洲卒中組織（ESO）和中國急性缺血性卒中診療指南（2010版）的建議進(jìn)行卒中患者的血糖管理。
指南聲明相繼亮相
今年可謂是糖尿病指南更新年，繼美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）1月推出新版指南后，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和世界衛生組織（WHO）均在緊鑼密鼓地進(jìn)行指南修訂，中國2型糖尿病防治指南（2010版）討論稿也在本屆CDS年會(huì )最后一天亮相，新指南的正式頒布指日可待。此外，《中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )關(guān)于干細胞治療糖尿病的立場(chǎng)聲明》和《中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )關(guān)于干細胞治療外周血管病變的立場(chǎng)聲明》等也在會(huì )議期間發(fā)表，表明了CDS對這一新興治療方式的態(tài)度。
圖 2型糖尿病治療路徑圖
藍光無(wú)處不在
新版中國2型糖尿病防治指南呼之欲出
更新要點(diǎn)一覽
2010版中國2型糖尿病防治指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版指南）基于全球最新最詳實(shí)的糖尿病研究與實(shí)踐進(jìn)展，結合了許多被國際同行認可與借鑒的中國原創(chuàng )研究結果，對糖尿病防治的以下方面內容進(jìn)行了更新：①中國糖尿病患病率；②中國糖尿病診斷標準；③糖尿病控制目標；④高血壓控制目標；⑤新型降糖藥物在中國的上市；⑥降糖藥物的選擇及高血糖治療流程；⑦胰島素起始治療的選擇；⑧手術(shù)治療糖尿病；⑨特殊人群的血糖控制；⑩抗血小板及下肢血管病變的治療。
重要更新詳述
HbA1c暫未列入診斷標準 新版指南沿用了當前糖尿病診斷標準（WHO 1999版），暫未將糖化血紅蛋白（HbA1c）列入診斷標準，原因在于：①HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)尚未明確，ADA提出的診斷切點(diǎn)（6.5%）是否適用于中國人群有待驗證；②HbA1c自身存在缺陷（如貧血和種族差異等）；③我國HbA1c資料不足，測定標準化程度不夠，包括測定儀器和測定方法在內的質(zhì)量控制存在明顯差異；④我國過(guò)早應用HbA1c作為糖尿病診斷標準，勢必造成高誤診和漏診率。
HbA1c<7.0%為血糖控制目標 血糖控制目標為HbA1c<6.5%還是<7.0%，學(xué)術(shù)界對此尚未達成統一意見(jiàn)。6.5%的切點(diǎn)源于流行病學(xué)資料，而7%源于循證醫學(xué)證據，新指南選擇后者作為糖尿病控制目標，原因在于：①與IDF即將頒布的新指南保持一致；②多項大型循證醫學(xué)研究（如UKPDS、DCCT和Kumamoto等）證明，HbA1c降至7%能顯著(zhù)降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險有所升高；③三項大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）強化降糖組在死亡風(fēng)險方面存在明顯異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險考慮應選擇較安全的HbA1c范圍。新版指南同時(shí)強調了糖尿病治療需要個(gè)體化，尤其在病程早期，對于胰島功能相對較好、無(wú)明顯并發(fā)癥、使用無(wú)明顯導致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者，應盡可能將血糖降至正常水平（如HbA1c<6.0%）。
降糖藥物選擇更多、安全性仍是關(guān)鍵 近年來(lái)，包括胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物相繼在國內上市，為糖尿病治療提供了新選擇。新版指南納入了國內已經(jīng)上市的各類(lèi)降糖藥物，但藥物安全性和費用仍是治療選擇的關(guān)鍵因素。對于上市時(shí)間長(cháng)，經(jīng)過(guò)大型臨床試驗及其他循證醫學(xué)證實(shí)具有良好安全性且療效好的藥物被置于優(yōu)先位置。近年來(lái)，噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）藥物被觀(guān)察到有明確的不良反應（如水腫、誘發(fā)或加重心力衰竭和骨折等），TZD中的羅格列酮已被嚴格限制使用。新版指南同時(shí)強調，對于新上市的藥物，需要時(shí)間對其進(jìn)行安全性觀(guān)察，以保證糖尿病患者的最大獲益。
治療流程圖言簡(jiǎn)意賅、循序漸進(jìn) 近年來(lái)，我國2型糖尿病患病率明顯升高，且肥胖或超重者比例不斷上升。一些研究證實(shí)了二甲雙胍對體重正常者也有良好療效，因此，新版指南參考了IDF指南，在生活方式干預的基礎上首推二甲雙胍治療，若無(wú)法達標再采取進(jìn)一步治療措施，但部分患者（如消瘦、有胃腸道反應等因素，不適用二甲雙胍者）也可選擇其他藥物治療（圖）。
手術(shù)治療糖尿病寫(xiě)入新版指南 對于肥胖2型糖尿病患者，手術(shù)治療具有良好療效，甚至超越了藥物治療。目前我國已經(jīng)開(kāi)展了這方面手術(shù)，新增這一章節旨在強調選擇手術(shù)治療時(shí)應權衡利弊，嚴格掌握適應證，避免手術(shù)擴大化。手術(shù)治療的適應證如下：①體質(zhì)指數（BMI）≥35 kg/m2，合并2型糖尿病；②BMI 32~34.9 kg/m2，合并2型糖尿病，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上HbA1c≥7%；③年齡在18~60歲之間；④2型糖尿病病程≤5年；⑤胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3 mg/L；⑥無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌證。
特殊人群血糖控制目標確定 基于NICE-SUGAR研究結果，建議危重患者血糖控制在7.8~10 mmol/L。妊娠糖尿病血糖控制目標為：空腹、餐前或睡前血糖為3.3~5.3 mmol/L；餐后1小時(shí)血糖≤7.8 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖≤6.7 mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。
抗血小板治療一級預防有證可循 對于10年心血管風(fēng)險＞10%的糖尿病患者，建議常規服用小劑量（75~100 mg）阿司匹林；10年心血管風(fēng)險5%~10%的患者，應考慮服用小劑量阿司匹林；對于10年心血管風(fēng)險＜5%的患者，不建議服用小劑量阿司匹林。
干細胞治療糖尿病立場(chǎng)聲明應運而生
近年來(lái)，干細胞治療是糖尿病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前國內開(kāi)展干細胞治療糖尿病的醫院數量眾多，但水平參差不齊，除少數醫院（如南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院、山東大學(xué)齊魯醫院和上海交通大學(xué)附屬瑞金醫院等）具有較完整的治療方案、操作資格與倫理批準制度外，多數醫院的治療極不規范，多以盈利或擴大影響為目的。針對上述現狀，CDS再生學(xué)組組長(cháng)——朱大龍、陳麗和洪天配教授受紀立農教授委托起草了CDS關(guān)于干細胞治療糖尿病的立場(chǎng)聲明。該聲明回顧了國內外干細胞治療糖尿病的現狀，指出了其潛在優(yōu)勢與局限性，并在廣泛聽(tīng)取專(zhuān)家學(xué)者意見(jiàn)后成文發(fā)表，代表了CDS對干細胞治療糖尿病的關(guān)注與立場(chǎng)，聲明要點(diǎn)如下。
● 糖尿病的干細胞治療研究為根治與治療糖尿病帶來(lái)希望，希望我國加強對干細胞治療糖尿病基礎與臨床研究的支持力度，使干細胞治療盡早用于糖尿病臨床治療中。
● 基于國內外干細胞治療糖尿病的研究現狀，CDS認為干細胞治療糖尿病尚處于臨床應用前的研究階段，不建議在臨床上常規采用干細胞移植的方法治療糖尿病。
● CDS歡迎和鼓勵開(kāi)展干細胞治療糖尿病的基礎與臨床研究，但在研究中必須注意以下問(wèn)題：①遵守國內外相關(guān)指南/管理規定；②開(kāi)展臨床研究必須遵循我國臨床研究的相關(guān)規定，研究方案必須得到實(shí)施臨床試驗者所在醫療或科研機構倫理委員會(huì )的批準；③在實(shí)施臨床試驗前，必須向自愿參加臨床試驗的糖尿病患者告知臨床試驗的內容，臨床試驗的可能獲益與潛在危害，并獲得患者的書(shū)面同意；④不得向參加臨床試驗的糖尿病患者收取與臨床研究相關(guān)的費用；⑤臨床試驗應采用科學(xué)、客觀(guān)的試驗設計，充分評價(jià)與現行的臨床常規糖尿病治療方法相比，干細胞治療糖尿病的療效與安全性（尤其是長(cháng)期）。
希望我國相關(guān)政府部門(mén)針對干細胞治療糖尿病以及其他疾病的問(wèn)題，制定并出臺完善的法規與管理規定。
