糖尿病性心臟病，包括了糖尿病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟植物神經(jīng)病變。研究表明，因糖尿病性心臟病而死亡的患者約占糖尿病患者病死率的80％，其中約70％是死于冠心病。
6大發(fā)病因素
1．高血糖：高血糖是2型糖尿病患者血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。隨著(zhù)血糖升高，心、腦血管事件發(fā)生率升高，高血糖程度和心血管并發(fā)癥的危險性呈連續性相關(guān)關(guān)系。尤其是餐后2小時(shí)血糖的升高是導致冠心病的獨立危險因素。高血糖使血紅蛋白糖基化增多，帶氧功能降低，同時(shí)糖基化終產(chǎn)物沉積于心肌組織使心肌收縮功能和順應性減低，促進(jìn)了冠心病的發(fā)生和發(fā)展。
2．高脂血癥：血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素，可使冠心病病死率增加4倍。2型糖尿病患者常常伴有高脂血癥。其典型的血脂變化是甘油三酯升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。還可有血漿乳糜微粒及極低密度脂蛋白濃度增高。糖尿病合并冠心病時(shí)，脂蛋白升高也是冠心病的獨立危險因素。
3．胰島素抵抗和(或)高胰島素血癥：2型糖尿病患者不同程度地存在胰島素抵抗和(或)高胰島素血癥。胰島素抵抗和(或)高胰島素血癥與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的危險性增加密切相關(guān)。同時(shí)高胰島素又可使肝臟合成甘油三酯增多，過(guò)多的血脂可穿過(guò)內皮細胞在血管壁沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。
4．高血壓：高血壓加速大動(dòng)脈的硬化和鈣化，是公認的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素。
5．血液流變學(xué)異常：糖尿病患者血液粘稠度增高，血小板粘附和聚集性增強，紅細胞變形能力下降，纖維蛋白降解減慢。這些血液流變學(xué)的異常可直接或間接導致血管壁受損，血流不暢，組織缺氧，促使血栓形成。
6．氧化應激：糖尿病患者存在自由基清除障礙，脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強，造成心肌組織損傷，促使糖尿病心血管病變的發(fā)生和發(fā)展。
3大臨床表現
糖尿病性冠心病
糖尿病性冠心病與非糖尿病性冠心病在臨床癥狀上大致相同，主要表現為心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和心律失常，但有以下特點(diǎn)：
1．動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生較早，進(jìn)展也較快，是糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率為非糖尿病患者的2倍以上。
2．糖尿病患者中無(wú)痛性心肌梗死多見(jiàn)，約占30％。多數學(xué)者認為糖尿病發(fā)生急性心肌梗死沒(méi)有胸痛，與糖尿病對植物神經(jīng)的損傷有關(guān)。
3．糖尿病合并心肌梗死面積較大，易發(fā)生嚴重的心功能不全、心源性休克、心臟破裂、猝死和嚴重的心律紊亂。2型糖尿病合并急性心肌梗死，病死率為27％，非糖尿病患者為17％，高齡患者病死率更高。
4．原無(wú)糖尿病，心肌梗死后出現血糖升高，有兩種情況：①應激性血糖升高，此種高血糖只持續幾天，待病情緩解后可做葡萄糖耐量試驗確診；②原有糖尿病。這兩種情況引起高血糖的治療方法相同。
糖尿病性心肌病
1．糖尿病患者合并心肌病變，在早期可能毫無(wú)癥狀或癥狀較輕，可有疲倦、乏力、頭暈、失眠、心慌、多汗等癥狀，此時(shí)體格檢查，心臟大小正常，心音增強，有時(shí)可有第一心音分裂。
2．隨著(zhù)病情進(jìn)展，患者在過(guò)度活動(dòng)后自覺(jué)氣短、呼吸困難，甚至發(fā)紺。
3．后期可出現心臟擴大、奔馬律及充血性心力衰竭。
4．心電圖可見(jiàn)左心室肥大、低電壓、T波低或倒置、心房?jì)葌鲗ё铚⑹倚曰蚍啃云谇笆湛s、ST-T波融合等，有的還可出現異常Q波而被診為心肌梗死。
糖尿病心臟植物神經(jīng)病變
糖尿病性心臟植物神經(jīng)病變是由于糖尿病代謝紊亂，神經(jīng)滋養失常所致。初期主要累及迷走神經(jīng)，后期則可累及交感神經(jīng)。本病較早即可發(fā)生，其臨床表現有以下特點(diǎn)：
1．休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速：糖尿病性心臟植物神經(jīng)病變早期，主要為副交感神經(jīng)異常，以致交感神經(jīng)處于相對興奮狀態(tài)，故心率常有增快傾向，患者可出現靜息狀態(tài)下持續性竇性心動(dòng)過(guò)速，常訴有靜息狀態(tài)下的心悸不適。
2．體位性低血壓：糖尿病心臟植物神經(jīng)病變晚期可累及交感神經(jīng)，患者站立時(shí)突然感到眩暈、心悸、大汗、視力障礙，有時(shí)昏倒。這是由于交感神經(jīng)受到損傷則兒茶酚胺分泌減少，失去代償機制而發(fā)生體位性低血壓所致。
3．無(wú)痛性心肌梗死：由于糖尿病患者心臟植物神經(jīng)病變，痛覺(jué)傳入神經(jīng)損傷和去神經(jīng)作用，使糖尿病患者在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)往往無(wú)痛或疼痛輕微而不典型。易誤診、漏診而不能得到及時(shí)治療。
中西醫結合治療
西醫治療
1．糖尿病性冠心病的治療：
(1)改善心肌血供治療，基本上和非糖尿病性冠心病患者相同。如應用硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑等藥物。
(2)抗血小板及抗凝治療。可服用小劑量阿司匹林或抵克立得以及低分子肝素防止血栓形成。
(3)抗氧化劑治療。抗氧化劑可減少機體內自由基的產(chǎn)生，抑制低密度脂蛋白的氧化，對血管內皮細胞起保護作用，可服用維生素E、C等。
2．糖尿病性心肌病的治療：
治療上與非糖尿病心肌病大致相同，以對癥治療為主。
(1)糾正代謝紊亂，調整降糖藥物。既降低血糖，又不使血糖太低而影響心肌代謝和營(yíng)養，可服用達美康等，能軟化血管、抑制血小板粘附和聚集、加速管壁纖維蛋白溶解，從而改善循環(huán)，有利于改善心肌微小血管病變。
(2)改善心肌代謝。如維生素C、ATP、輔酶A、肌苷、萬(wàn)爽力、1，6—二磷酸果糖等藥物可營(yíng)養心肌，作為輔助治療。
(3)心力衰竭者，可按常規處理。由于心肌有廣泛的微血管病變，心肌損害常較廣泛，對強心藥耐受性差，噻嗪類(lèi)利尿劑又易致低血鉀和血糖升高，所以，強心藥與利尿劑應慎用。
3．糖尿病性心臟植物神經(jīng)病變的治療：
目前尚無(wú)確切有效的治療措施，一般以控制血糖、營(yíng)養神經(jīng)、改善微循環(huán)等措施為主。如發(fā)生體位性低血壓，可以用甘草片2片，每日3次，通過(guò)類(lèi)皮質(zhì)醇樣作用，增加血管壁的張力，改善血壓。
中醫治療
陰虛血瘀型：
[證候]心悸心煩，失眠多夢(mèng)，胸悶胸痛，口干思飲，盜汗，大便秘結，舌紅少苔，脈細數。
[治法]養陰活血。
[方劑]一貫煎合桃紅四物湯。
[處方] 生地30克，沙參、枸杞子、麥冬、當歸、川楝子、桃仁、紅花各10克，川芎20克，赤芍15克，葛根30克。
氣陰兩虛血瘀型：
[證候]胸疼胸悶，乏力氣短，口干思飲，五心煩熱，自汗盜汗，舌暗體胖，苔白或少苔，脈沉細。
[治法]益氣養陰，活血通脈。
[方劑]生脈散加血府逐瘀湯。
[處方]太子參30克，麥冬、五味子、柴胡、當歸各10克，生地15克，桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、降香各10克。
氣血陰陽(yáng)俱虛、痰瘀互阻、水氣凌心型：見(jiàn)子糖尿病合并心力衰竭。
[證候]胸悶心痛、發(fā)作頻繁、心悸、心慌若以氣虛為主者兼有乏力、氣短、自汗；以陰虛為主者兼五心煩熱、汗出如油、舌紅暗少津；以陽(yáng)虛為主者兼有畏寒肢冷、胸悶憋喘不得臥、下肢浮腫、舌淡暗有齒痕；以血虛為主者兼見(jiàn)怔忡、失眠、面色蒼白、爪甲無(wú)華、舌淡少苔。
[治法]益氣養血，育陰助陽(yáng)，活血利水。
[處方]人參、附子、麥冬、五味子各10克，益母草、茯苓各30克，車(chē)前子15克，桂枝10克。
