治療目標與原則
降壓目標最新頒布的幾個(gè)重要指南都建議高血壓合并糖尿病或慢性腎病患者的血壓應降到＜130/80 mmHg；如其尿蛋白排泄量達到1 g/24 h或以上，血壓控制則應低于125/75 mm Hg。無(wú)上述并發(fā)癥的高血壓患者的血壓應降到＜140/90 mmHg。
降糖目標空腹血糖應控制在4.4～6.1 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖應控制在4.4～8.0 mmol/L；糖化血紅蛋白應控制在＜6.5％(2002年亞太地區2型糖尿病政策組制定的標準)。
非藥物治療是指對行為和生活方式的優(yōu)化應當成為高血壓合并糖尿病治療的基礎和早期血壓升高的干預措施。非藥物治療包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、中等強度的規律運動(dòng)，這些措施對糖尿病病人同樣有效。
所有伴糖尿病各級高血壓患者均應當接受抗高血壓藥物治療；而且對于血壓值高(130～139/80～89 mmHg)的糖尿病病人也應接受抗高血壓藥物治療：對于有心血管疾病的糖尿病高血壓患者應接受相應的處理。
對抗高血壓藥物的評價(jià)
利尿劑 常為抗高血壓復方制劑的組成部分，大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑能夠降低胰島素敏感性，并對脂質(zhì)的代謝有不良作用，還可引起電解質(zhì)紊亂，主要是鉀的丟失，對糖尿病控制不利。歐美許多臨床試驗通過(guò)應用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑(如：氫氯噻嗪12.5～25mg/d)：發(fā)現比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉左室肥厚。它們干擾代謝的不利影響可被其積極作用所抵消，例如降壓效果確切、耐受性好(老年人亦然)、臨床應用經(jīng)驗豐富、價(jià)格低廉。但長(cháng)期使用這類(lèi)藥物將會(huì )影響代謝，可能產(chǎn)生一些不良后果，尤其是對于年輕高血壓患者。在大多數已發(fā)表的臨床試驗中，噻嗪類(lèi)利尿劑是基本的抗高血壓藥物，降壓和降脂預防心肌梗死臨床試驗證實(shí)利尿劑能有效地預防高血壓引起的心血管并發(fā)癥，再次肯定了其作為一線(xiàn)降壓藥的地位。但這項研究頗受爭議，它可能過(guò)分強調了噻嗪類(lèi)利尿劑在高血壓治療中的地位，特別是在美國。對于此類(lèi)藥物，美國高血壓預防、檢測、評估和治療全國聯(lián)合委員會(huì )第七次報告(JNC7)推薦的強制適應證為：心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病和預防腦卒中復發(fā)。另外，噻嗪類(lèi)利尿劑還有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失。此類(lèi)藥物慎用于痛風(fēng)或有明顯低鉀血癥史的患者。吲達帕胺作為非噻嗪類(lèi)利尿劑，除利尿作用外還有鈣離子拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用，且對糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響，為長(cháng)效理想降壓藥。醛固酮拈抗劑和保鉀利尿劑會(huì )導致高鉀血癥，應避免用于服藥前血清鉀超過(guò)5.0 mmol/L的患者。對于醛固酮拮抗劑，JNC7推薦的強制適應證為：心力衰竭和心肌梗死后。
β受體阻滯劑 常與利尿劑或雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，有良好的降壓效果。高血壓病人常伴心率增快，β，受體阻滯劑具有有效地減慢心率作用。對于伴有糖尿病的患者，由于非選擇性β受體阻滯劑在阻斷β1受體時(shí)會(huì )阻斷β2受體，從而阻斷了β2受體興奮促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有時(shí)出現的低血糖不易恢復，并可誘發(fā)血壓明顯升高。長(cháng)期大劑量應用可降低胰島素敏感性，增加肝糖輸出，對糖代謝產(chǎn)生不利影響，。此類(lèi)藥物還有升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反應。ALPINE研究提示，β受體阻滯劑(阿替洛爾)、噻嗪類(lèi)利尿劑(氫氯噻嗪)以及二者聯(lián)合用藥可能會(huì )對代謝綜合征(MBS)患者的代謝情況造成某些不良影響。但目，前認為小劑量選擇性β1受體阻滯劑對脂肪、糖代謝無(wú)明顯影響，而且可降低糖尿病患者冠心病事件。對于此類(lèi)藥物，JNC7推薦的強制適應證為：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此類(lèi)藥物禁用于哮喘、II度或III度心臟傳導阻滯。β受體阻滯劑治療可能會(huì )增加體重，與磺脲類(lèi)同服可降低其降糖作用。
鈣拮抗劑(CCB) 這是一類(lèi)具有強力擴血管作用的降壓藥，對代謝沒(méi)有影響。二氫吡啶類(lèi)CCB一個(gè)重要的不良反應是通過(guò)壓力感受器反射性激活交感神經(jīng)系統。現在使用的硝苯地平緩釋或控釋片，其反射性交感神經(jīng)系統興奮的作用不會(huì )對患者造成太大影響，因為這種劑型血管擴張作用出現緩慢，而且維持時(shí)間較長(cháng)。起效慢、作用時(shí)間長(cháng)的親脂性CCB也是如此，例如拉西地平、樂(lè )卡地平和巴尼地平。如果CCB反射性興奮交感神經(jīng)系統的問(wèn)題比較嚴重，可加用β受體阻滯劑對抗這種作用。其他類(lèi)型的ccB例如維拉帕米和地爾硫革，并不引起交感神經(jīng)興奮，反而減慢心率，不過(guò)它們的降壓作用比較緩和。有研究顯示除短效的二氫吡啶類(lèi)CCB，外，其他CCB對早期糖尿病腎病患者均能減少微白蛋白尿，保護腎功能。對于此類(lèi)藥物，JNC7推薦的強制適應證為：冠心病高危因素和糖尿病。
血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)通過(guò)抑制AngII的生成，阻斷腎素一血管緊張素系統(RAS)達到降低循環(huán)血壓的目的。此類(lèi)藥物除具有較強的降壓作用外，還能保護心血管，逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能，并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無(wú)不良影響。采用ACEI阻斷RAS對高血壓和正常血壓的糖尿病患者均有益處。ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩I型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善預后，同樣對2型糖尿病也有腎臟保護作用，可延緩糖尿病早期腎病(以微量蛋白尿為特征)向顯性腎病(以蛋白尿為特征)和腎功能衰竭轉化。臨床試驗表明ACEI降低蛋白尿并不依賴(lài)其對血壓的降低作用。覆蓋了JNC7推薦ACEI的適應證，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病和預防腦卒中復發(fā)。基于以上原因，ACEI對于糖尿病高血壓及糖尿病腎病患者應作為首選，即使無(wú)高血壓的糖尿病患者也應服用小劑量ACEI，使血壓適度下降或不下降，均可以預防并發(fā)癥的發(fā)生。有腎功能損害的患者應選用雙通道排泄的ACEI。此類(lèi)藥物的主要不良反應是干咳，有時(shí)還會(huì )導致高鉀血癥，這在糖尿病患者中應引起注意。此類(lèi)藥物不適于有血管性水腫病史的患者及準備懷孕的婦女，禁用于孕婦。
AngII受體拮抗劑(ARB) 其作用效果與ACEI大致相同。ARB拮抗AngII受體較ACEI對RAS的阻斷作用更為直接。其在A(yíng)T1受體水平阻斷血管緊張素和受體耦聯(lián)，且同時(shí)加強了AT2受體作用，包括增強降壓效應及糾正不良重塑等。此類(lèi)藥物對RAS的酶解過(guò)程無(wú)直接的干擾作用。與ACEI不同的是，
ARB并不影響Ang II的產(chǎn)生和緩激肽的代謝。這種靶向明確的作用機制是其耐受性極好的原因，不良反應少，不引起干咳。JNC7明確指出高血壓患者伴糖尿病、心力衰竭和慢性。腎病是ARB的強制適應證。此類(lèi)藥物不適于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦。LIFE研究提示，氯沙坦具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，高尿酸血癥可能是一種有害的生化指標，代謝綜合征MBS常與之有關(guān)。促進(jìn)尿酸排泄的作用僅見(jiàn)于氯沙坦，而非AT1阻滯劑的類(lèi)效應。ALPINE研究提示，ARB(坎地沙坦)與CCB(非洛地平)聯(lián)合用藥不會(huì )對MBS患者的代謝情況造成不良影響，甚至還有一定的改善作用。
α1受體阻斷劑 能安全有效地降低血壓，對代謝有一定的益處，例如降低胰島素抵抗，提高葡萄糖耐量，以及輕度改善血脂狀況。此類(lèi)藥物不損害或甚至能改善腎功能。多沙唑嗪是α1受體阻斷劑中最重要的藥物。另外，α1受體阻斷劑還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，即松弛前列腺平滑肌，因此對于合并良性前列腺增生癥(BPH)的老年高血壓患者，可以緩解他們的排尿困難癥狀。使用α1受體阻斷劑可能出現首劑反應，尤以直立性低血壓多見(jiàn)，長(cháng)期應用可能出現耐藥現象，系α1受體長(cháng)期阻斷所致。是否將該類(lèi)藥物包括在一線(xiàn)治療藥物中依然存在爭議，因為，ALLHAT試驗發(fā)現雖然這種藥物不增加死亡率，但比其他藥物容易引起心力衰竭。
降壓藥物與新發(fā)糖尿病大規模降壓治療研究顯示，降低血壓能夠防止心血管意外、冠心病以及腦卒中的發(fā)生。但是進(jìn)一步分析發(fā)現，各類(lèi)降壓藥物對代謝/內分泌的影響存在明顯差異，尤其是新發(fā)糖尿病。最近Opie和Schall就各類(lèi)降壓藥物對代謝尤其是新發(fā)糖尿病的影響進(jìn)行了詳細闡述，并將降壓藥物分為“老藥”和“新藥”。噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑被劃分為“老藥”，而CCB、ACEI和ARB則歸于“新藥”。通過(guò)對7項大規模臨床干預試驗、共58010位患者進(jìn)行分析，比較這兩組降壓藥物，隨訪(fǎng)期4年，重點(diǎn)觀(guān)察新發(fā)糖尿病。結果發(fā)現，ACEI和ARB可使糖尿病新發(fā)病例減少20％，CCB組減少16％，而“老”降壓藥組糖尿病新發(fā)病例數明顯升高，可能是4倍。現有資料還不足以定論“新型”降壓藥物能否防止糖尿病的發(fā)生，也不能肯定降壓“老”藥是否容易引發(fā)糖尿病，這又待于進(jìn)一步的觀(guān)察和研究。
