多年以來(lái)，為最大程度的降低糖尿病患者的心血管危險水平，國內外多種指南文件均認為當2型糖尿病患者血壓處于正常高值（130–139/85–89mmHg）時(shí)即應啟動(dòng)藥物治療，并建議將130 mmHg作為其收縮壓目標值。然而這些建議主要依據的是流行病學(xué)資料，迄今為止尚缺乏足夠證據表明對于血壓處于正常高值的2型糖尿病患者進(jìn)行降壓藥物治療可使其預后得到改善，并且亦無(wú)證據顯示將糖尿病患者收縮壓降低至130 mmHg以下可以更為有效的降低其心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。
迄今已有多項隨機化臨床試驗或其亞組分析對2型糖尿病患者降壓與心血管獲益之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，這些研究顯示對于伴有高血壓的2型糖尿病患者適度降低血壓水平有助于減少心血管事件的發(fā)生。然而需要指出的是，在這些研究中只有樣本規模很小的ABCD（糖尿病患者血壓合理控制）試驗的正常血壓組患者（480例）在研究結束時(shí)平均收縮壓降低至130 mmHg以下（123 mmHg），其他研究如HOT（高血壓最佳治療）、SHEP（老年收縮期高血壓研究）、UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）、MICROHOPE（微量蛋白尿、心血管與腎臟結局——心臟終點(diǎn)預防評估）、SYST-Eur（歐洲收縮壓試驗）、IDNT（厄貝沙坦糖尿病性腎病試驗）、RENAAL（血管緊張素II拮抗劑氯沙坦減少糖尿病終點(diǎn)研究）、PROGRESS（培哚普利預防卒中復發(fā)研究）以及ADVANCE（糖尿病與血管疾病行動(dòng)）試驗均未降低到這一血壓水平，這些研究的積極降壓治療組患者至隨訪(fǎng)結束時(shí)平均收縮壓分別達到145 mmHg、145 mmHg、144 mmHg、139 mmHg、153 mmHg、140 mmHg、143 mmHg、134 mmHg與134 mmHg。因此這些證據顯然不足以支持將130 mmHg作為2型糖尿病患者的收縮壓目標值。
在2010年美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）年會(huì )上剛剛公布了ACCORD降壓試驗結果。本研究共入選4733例2型糖尿病患者，隨機納入強化降壓治療組（2362例，收縮壓目標值<120 mmHg）與標準降壓治療組（2371例，收縮壓目標值<140 mmHg），平均隨訪(fǎng)4.7年。主要終點(diǎn)為由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所組成的復合終點(diǎn)。隨訪(fǎng)結束時(shí)數據顯示，與標準治療組相比，強化降壓治療并未降低2型糖尿病患者主要復合終點(diǎn)事件發(fā)生率（2.09％對1.87％，p=0.20），但強化治療組降壓治療相關(guān)性不良反應事件發(fā)生率高于標準治療組（3.3％對1.3％，p<0.001）。本研究提示試圖將2型糖尿病患者血壓降低至正常或接近正常水平并不會(huì )使患者更多獲益。雖然本研究發(fā)現強化降壓組卒中發(fā)生率較標準降壓組降低59％，然而這一下降幅度相當于使用降壓藥物與安慰劑對比研究時(shí)所出現的差異，因此此數據可能帶有一定偶然性，不應將其視為支持強化降壓治療的證據。即便這一數據是可靠的，在本研究中每89例患者治療5年方能避免一次卒中事件，這顯然不符合醫療經(jīng)濟學(xué)原則。此外，強調過(guò)低的目標值（例如<130 mmHg）可能會(huì )導致臨床醫生使用更多種或更大劑量的降壓藥物，由此所產(chǎn)生的醫療經(jīng)濟學(xué)負擔與不良反應代價(jià)以及對患者心理健康的不利影響（增加患者心理負擔）似乎是不應忽略的。
在本屆ACC會(huì )議期間公布的INVEST研究新數據再次強烈提示對于伴有冠心病的2型糖尿病患者，將血壓降低至130 mmHg以下可能會(huì )增加死亡率。因此，我們需要重新審視糖尿病患者的降壓治療目標值。回顧現有關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗結果，只有MicroHOPE、PROGRESS和ADVANCE三項研究（或其亞組分析）至結束時(shí)將患者收縮壓降低到了130-140 mmHg之間，而這些研究均顯示適度的降壓治療可使患者顯著(zhù)獲益。因此在獲取更多研究證據之前，將130-140 mmHg作為糖尿病患者血壓的目標值是更為穩妥的。需要指出的是，如果患者糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無(wú)明顯大血管病變且較為年輕，更為嚴格的控制血壓（<130/80 mmHg）可能會(huì )使患者更多獲益，但這一推測同樣有待于相應的臨床試驗證實(shí)。
