糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在各種誘因作用下,胰島素嚴重不足,升糖激素明顯升高,引起糖和脂肪代謝紊亂及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調,最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂,并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。DKA是常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥,及時(shí)治療可使病死率顯著(zhù)降低。我院近兩年共收住DKA患者15例,采用小劑量(速效)胰島素持續靜滴及積極糾正水電解質(zhì)紊亂治療,臨床療效滿(mǎn)意,報道如下:
臨床資料
本組15例DKA患者,男10例,女5例,年齡19～75歲,平均年齡51.5歲。既往有糖尿病史14例,病程1~20年,1例既往未發(fā)現糖尿病史。3例反復發(fā)作多次DKA。
發(fā)病誘因
其中感染占60%;飲食控制不當占13.3%;未遵醫囑服藥占20%;不明原因占6.7%。
臨床表現
復雜多樣,多飲多尿多食和體重減輕為主占53.3%;急腹癥為主占13.3%;昏迷為主占20%;表情淡漠為主占6.7%;無(wú)明顯癥狀占6.7%。
化驗
15例血糖波動(dòng)在18.0～35.3mmol/L,平均血糖25.4±3.1mmol/L;尿糖+++~++++;尿酮++~+++;CO2CP10~20.0mmol/L;血鉀<3.5mmol/L4例,3.5～5.5mmol/L者9例,>5.5mmol/L者2例;血鈉120～150mmol/L,平均137±4.0mmol/L;血尿素氮5.0～8.1mmol/L,平均6.25±0.10mmol/L。
治療方法
所有病例采用如下綜合搶救措施:(1)根據脫水程度開(kāi)通兩管或多管靜脈通道,其中一管靜脈通道持續滴注普通胰島素,按0.1μ/kg小時(shí)開(kāi)始,約4～6μ/小時(shí),應用快速血糖儀監測血糖,每小時(shí)1次,血糖下降速度70～110mg/小時(shí),根據血糖下降速度調整胰島素用量。當血糖下降至13.9mmol/L以下,則將0.9%生理鹽水改為5%葡萄糖鹽水并加胰島素(胰島素與葡萄糖之比按1μ:2～4g)繼續滴注,直至血糖維持在10.0mmol/L左右,患者能進(jìn)食才改為三餐前皮下注射普通胰島素。(2)另一管或兩管靜脈通路按體重10%總液量減去帶入胰島素用量后進(jìn)行補入,根據心肺功能及脫水程度按先快后慢的速度,前4h補入1000~2000ml,24h共補液4000～5000ml。能飲水時(shí)鼓勵口服以減少輸液量。(3)根據腎功能情況補充電解質(zhì),防止低鉀,24h補鉀6～10g,平均每小時(shí)不超過(guò)1.5g;血鉀≥6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫不補鉀。(4)積極消除感染等誘因。
結果
經(jīng)過(guò)上述綜合治療,15例在24h內血糖降至8.0~11.0mmol/L,CO2CP≥20mmol/L,電解質(zhì)恢復正常,神志轉清,腹痛等癥狀減輕或消失,能正常進(jìn)食,尿糖、尿酮于治療后2~4天轉陰,經(jīng)1~3周調整治療,全部治愈出院。
討論
DKA是臨床上常見(jiàn)急重癥,搶救成功的關(guān)鍵是及早準確地判斷病情。由于該病臨床表現復雜多樣,所以應提請糖尿病患者及臨床醫師高度重視,對DKA的臨床表現有足夠的認識。患者就診時(shí)應多給臨床醫師提供足夠詳細的病史(診治經(jīng)過(guò))。作為醫師,處理急診病人要多結合病情作鑒別診斷和化驗,掌握第一手資料,減少誤診、誤治。
臨床上通常采用每小時(shí)4~6μ普通胰島素持續靜滴維持平穩、有效降血糖方法。15例DKA成功搶救經(jīng)驗不僅體現了該方法的優(yōu)越性,更說(shuō)明它是搶救DKA的首要措施。治療過(guò)程中,胰島素調整的時(shí)機是否掌握得當,將直接影響預后,調整胰島素依賴(lài)血糖監測,應用血糖儀進(jìn)行血糖監測不失為一個(gè)方便、快捷的方法。當血糖降至13.9mmol/L以下時(shí),應及時(shí)改為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水加胰島素靜滴補充體內能量,有利于減少酮體產(chǎn)生;患者能進(jìn)食,即可由持續靜滴改為三餐前皮下注射胰島素。
DKA患者由于脫水血液濃縮,往往造成細胞外高鉀而實(shí)際體內缺鉀假象。故補鉀原則:除非已有腎功能不全,無(wú)尿或血鉀>6.0mmol/L,暫不補鉀,否則一開(kāi)始即應補鉀,提倡每小時(shí)補鉀<1.5g,24小時(shí)總鉀量6~10g。在DKA患者主張能進(jìn)食后維持補鉀1周。補堿要慎重,因為治療酮癥,酸中毒可獲糾正,過(guò)早補堿易使組織缺氧,以及反應性堿中毒,導致腦水腫。故只有當PH<7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉。
積極有效地防治誘因也是搶救成功的重要措施之一。感染是DKA的首發(fā)誘因(本組占60%),所以糖尿病患者要注意預防各種感染,包括上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染及手足部感染等。合理使用有效抗生素控制感染是控制血糖的基本條件。
總之,對于DKA患者,盡快正確地診斷;迅速補液擴容;補液和正確應用胰島素是搶救成功的關(guān)鍵,同時(shí)補鉀、防治誘因是救治成功的重要環(huán)節。
