糖尿病就醫指南之三
某日，一位京外男性糖尿病患者來(lái)我中心門(mén)診就診。該患者身高1.7米，體重75.0公斤。初診糖尿病空腹血糖15毫摩爾/升。在當地曾服用二甲雙胍治療，一天4次，空腹血糖從15毫摩爾／升降到11毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖15毫摩爾/升。用胰島素治療一天總劑量32單位，持續使用7個(gè)月。此次就診化驗血糖結果分別是：空腹血糖5.0毫摩爾/升、5.8毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖11.7毫摩爾/升、12.7毫摩爾/升。就現在的標準，血糖尚未達標。
下一步怎么辦?該患者是否需要增加胰島素劑量?可能大多數醫生都會(huì )增加胰島素劑量，而且從理論上來(lái)說(shuō)也沒(méi)錯。但是我認為，初診的糖尿病患者，胰島素強化治療可能只需要3個(gè)星期。
詢(xún)問(wèn)病史，該患者晚上頭暈，無(wú)大汗、饑餓，大概每10天出現一次低血糖。囑其停藥后測3次血糖，結果分別是，空腹血糖6.8毫摩爾/升，餐后血糖10.8毫摩爾/升、10.7毫摩爾/升、8.0毫摩爾/升。可見(jiàn)停藥后血糖水平比應用胰島素時(shí)更好!病人追訴，自己正在服含糖的清火藥，于是囑其停止服用全部藥物。此后血糖為：空腹5.4毫摩爾/升，餐后2小時(shí)6.3毫摩爾/升。囑暫時(shí)停用全部降血糖藥物，定期隨診。
該患者長(cháng)達7個(gè)月的胰島素治療，血糖水平很高，停藥后沒(méi)有出現低血糖和高血糖。這就提示短期胰島素強化治療非常必要。如果用藥持續很長(cháng)時(shí)間、血糖水平控制不好，可以先停藥觀(guān)察，很可能會(huì )出現意想不到的好結果。
高血糖到底有多毒?過(guò)去我們對之了解甚少。現在知道它很厲害，甚至能夠剝奪B細胞工作的權利。長(cháng)期的高血糖可以引起胰島B細胞分泌衰竭，而且產(chǎn)生胰島素抵抗。重要的是，兩者在高血糖短期得到控制后是可以逆轉的。
還有很多值得汲取的教訓：目前，某些人群、某些地區低血糖的存在相當普遍；要提高對低血糖的警覺(jué)，醫生不要忘記詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的低血糖事件；許多事例提醒我們，胰島素治療很短時(shí)間就會(huì )發(fā)生低血糖。低血糖司空見(jiàn)慣，只是我們熟視無(wú)睹。我們醫生對低血糖不敏感，只對高血糖敏感。要特別注意治療過(guò)程中是否發(fā)生了與疾病自然演變規律不符的情況。要及時(shí)發(fā)現增加胰島素劑量不僅沒(méi)有使血糖控制得更好，而是使之更加惡化。在適當的時(shí)機停用胰島素不僅可以避免低血糖，而且可較長(cháng)時(shí)期維持血糖正常。
為什么在胰島素治療中出現這些問(wèn)題?
第一，是因為我們未能深刻了解糖尿病的病理生理學(xué)機理。糖尿病是由胰島素抵抗、胰島素缺乏引起的，高血糖本身反過(guò)來(lái)又會(huì )加重胰島素抵抗和胰島素缺乏。
第二，未深刻了解胰島素各種劑型的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，也不知道一個(gè)健康人維持血糖每天需要多少胰島素；不知道糖尿病患者初診治療以后，維持血糖正常每天需要用多少胰島素，胰島素治療療程應該是多久。
每個(gè)初診糖尿病患者都有個(gè)體差異，實(shí)際上每個(gè)人需要的劑量是不同的，所以不能用同樣的方法處理。應用胰島素后，什么時(shí)候減量，什么時(shí)候加量都需要斟酌。
糖尿病的治療是理性的治療，而不是瘋狂的治療。理性的治療是科學(xué)和藝術(shù)的結合。這種治療要積極又要穩妥。要做到有進(jìn)有退，恰到好處。《孫子兵法》里的一句話(huà)很值得我們深省：“不盡知用兵之害者，則不盡知用兵之利也”。胰島素是非常好的藥物，但是另一方面，它能夠造成低血糖，而低血糖對身體的危害也很?chē)乐亍Ｉ羁陶J識這一點(diǎn)才能充分地使用好胰島素。
作者：李光偉 中老年保健 年4期
