我國最新的糖尿病流行病學(xué)調查顯示,在年齡≥20歲的中國人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%。基于糖尿病所帶來(lái)的巨大危害和沉重負擔,遏制糖尿病在我國的蔓延已刻不容緩,糖尿病患者血糖的安全達標亦尤為重要。
令人擔憂(yōu)的是,我國糖尿病患病率雖高,但血糖達標率卻較低,并形成了巨大的反差。2006年中國地區的糖尿病現狀調查顯示,僅26.8%的患者血糖控制理想,糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%;而73.2%的患者血糖控制未能達標(HbA1c>6.5%),HbA1c>8%的患者占28.3%。
在目前所用的降糖藥物中,胰島素的療效最為顯著(zhù),更容易幫助患者血糖控制達標。并且,隨著(zhù)研發(fā)的深入開(kāi)展和臨床經(jīng)驗的積累,胰島素治療在劑型、使用策略以及注射裝置等方面都大步邁進(jìn)。胰島素注射技術(shù)對血糖管理的影響已得到廣泛的關(guān)注,第二次全球胰島素注射技術(shù)現狀調查相關(guān)數據顯示,中國相當大比例的患者沒(méi)有進(jìn)行規范注射。
我國胰島素應用者血糖達標率低
在臨床診斷和治療中發(fā)現,2型糖尿病在確診時(shí),50%的患者已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)6年隨訪(fǎng)結果顯示,從糖尿病前期發(fā)展到糖尿病,患者β細胞功能逐漸減退。UKPDS試驗主要策劃者、英國牛津大學(xué)Robert Turner教授曾指出,“對于胰島素的治療,我們既沒(méi)有盡早開(kāi)始,也沒(méi)有達到足量和足療程應用。”
隨著(zhù)對糖尿病認識的不斷深入,糖尿病治療理念也在不斷變化。階梯式治療方案已有所動(dòng)搖,目前臨床上傾向于早期應用胰島素保護胰島功能、延緩β細胞衰竭、有效控制血糖、預防早期并發(fā)癥的發(fā)生。
目前,較多患者對胰島素治療存在認識誤區,如認為只要接受胰島素治療就意味著(zhù)病情很?chē)乐囟械娇謶?還有患者認為胰島素容易導致低血糖,比較危險;另外有的患者對注射胰島素比較排斥,怕痛而且覺(jué)得麻煩;甚至還有患者認為胰島素是激素,注射后會(huì )發(fā)胖。
因此,消除患者心中存在的誤區和障礙,盡快合理使用胰島素,也是促進(jìn)更多患者血糖達標的重要工作。
在我國糖尿病患者中,約有30%接受胰島素治療。紀立農教授指出,盡管及時(shí)使用胰島素可提高血糖達標率已成為全球醫生的共識,但我國的糖尿病患者血糖達標率仍只有1/4,而且已經(jīng)使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%。
大于90%患者胰島素注射操作不當
第二次全球胰島素注射技術(shù)現狀調查,在2008~2009年共納入來(lái)自16個(gè)國家、171個(gè)中心的4 532名患者,是迄今為止最大規模的相關(guān)調查研究。這一研究主要從糖尿病教育者和糖尿病患者兩個(gè)角度調查目前糖尿病患者的注射習慣和注射中存在的問(wèn)題。我國受試者占11.2%,共有來(lái)自10個(gè)城市20個(gè)中心的488名患者參與。
我國調查數據顯示,94.4%患者只在同一部位內進(jìn)行輪換注射;15.8%的患者注射方法完全無(wú)規律;30.6%的患者腹部注射時(shí)沒(méi)有捏皮,如果使用8 mm針頭就可能造成肌肉注射的風(fēng)險;55.4%的患者沒(méi)有注射完就松開(kāi)皮膚皺褶;28.5%的患者針頭重復使用>10次,僅有10.7%的患者每次使用新針頭。總之,我國注射現狀與國際差距明顯,詳見(jiàn)表1。
郭曉蕙教授指出:“無(wú)論是國內還是國外,無(wú)論是醫生、護士還是接受胰島素注射的糖尿病患者,常常會(huì )忽視胰島素的注射技術(shù)、注射筆和針頭對于血糖控制的影響。胰島素注射技術(shù)、注射筆和針頭幾乎已成為被遺忘的角落。大多數患者都不知道,它們與血糖控制有著(zhù)密切的關(guān)系。”
有研究表明,隨著(zhù)重復使用針頭次數的增加,患者血糖控制不佳的比例也大大增加。針頭重復使用會(huì )影響注射劑量的準確性,因為使用過(guò)的針頭內含有胰島素結晶,從而堵塞針頭妨礙注射;注射后的針頭留在胰島素筆上,由于熱脹冷縮的原因還會(huì )引起胰島素注射劑量的錯誤。
Chantelau E的研究結果表明,針頭重復使用會(huì )造成針頭卷邊反刺,從而導致注射部位出血,增加注射疼痛,而注射疼痛會(huì )直接影響患者依從性。有研究表明,在各種導致患者接受胰島素治療依從差的原因中,因注射疼痛引起的患者不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達50.8%。
此外,注射手法也很重要,影響著(zhù)注射深度,從而影響胰島素作用的發(fā)揮。對于針頭的使用,目前建議使用5 mm針頭,這樣可防止由于胰島素吸收過(guò)快而導致低血糖發(fā)生。對于8 mm針頭,應該正確地捏起皮膚,45°進(jìn)針。在注射部位,不規范注射還會(huì )導致局部脂肪增生,形成腫塊。
規范的胰島素注射技術(shù)
紀立農教授強調,使用胰島素者血糖控制不佳的一個(gè)重要原因是患者對注射技術(shù)掌握不到位。但實(shí)際中,鮮有人重視注射技術(shù)對血糖控制的影響。豈不知,這一細節關(guān)乎成敗。郭曉蕙教授進(jìn)一步指出,有效的胰島素治療包括三要素,除了合理的胰島素治療方案外,還包括規范的注射技術(shù)和對注射筆和針頭的正確選用。這3個(gè)要素將直接影響到胰島素劑量的準確性和胰島素作用的發(fā)揮,對血糖達標至關(guān)重要。
糖尿病患者應盡快了解并掌握有效胰島素治療三個(gè)關(guān)鍵因素的最新進(jìn)展。只有這樣,才能讓未用胰島素的患者清除心中的誤區與障礙,盡快合理使用胰島素,讓已經(jīng)用胰島素的患者更規范地使用胰島素,減少注射過(guò)程中的疼痛和并發(fā)癥,從而使血糖控制更加安全、平穩。這是糖尿病醫生和教育者共同的責任。
胰島素注射的規范操作步驟和注意事項
注射前 洗手,核對胰島素和筆芯,正確安裝胰島素筆芯,正確安裝胰島素筆用針頭,預混胰島素需充分混勻,排盡筆芯內空氣。
檢查注射部位并避開(kāi)皮下脂肪代謝障礙部位以及水腫和瘢痕部位。胰島素在水腫區域的吸收較為緩慢。如果在水腫部位注射,胰島素緩慢吸收造成延遲性低血糖。同時(shí)在水腫部位注射易發(fā)生感染。胰島素在瘢痕組織不易擴散,影響療效。
注射時(shí)選擇合適的注射手法,確定是否捏皮及進(jìn)針角度是否合適。快速進(jìn)針,緩慢注射藥物 胰島素的吸收速度和穩定性受許多因素影響,其注射的深度與吸收的速率有關(guān)。注射在肌肉中的速率較皮下快,因此,皮下注射胰島素時(shí),針頭不能刺入過(guò)深,以免注入肌層,使胰島素吸收加快。另外,注射的部位不同,吸收的速率示不一樣,胰島素在皮下吸收由快到慢的順序是上腹部→下腹部→上臂→大腿;患者靜止狀態(tài)與運動(dòng)狀態(tài)肌肉的胰島素吸收狀況也有很多變異。還有,妊娠糖尿病患者在妊娠的最后3個(gè)月內要避免臍周注射。
注射后針頭留置至少10秒,拔出針頭并將針頭規范丟棄。
