文 王建華(山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師)
【案例】張師傅最近有點(diǎn)煩，前不久的單位體檢中被確診為糖尿病。當他得知這個(gè)消息時(shí)先是大吃一驚，繼而又迷惑不解。他心想，近來(lái)自己沒(méi)有什么不舒服，就是有點(diǎn)乏力，體重稍減而已，且尿糖也是陰性，怎么會(huì )得了糖尿病呢？隨后，張師傅又到另外一家大醫院復查，診斷結果一樣，且醫生還給他開(kāi)了一大堆化驗單，包括血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能、血脂、肝腎功能、血流變、心電圖、眼底檢查等。既然糖尿病已經(jīng)明確診斷，還有必要做這么多檢查嗎？于是開(kāi)了點(diǎn)藥，沒(méi)做化驗檢查就返回了。此后，張師傅定期參加我院舉辦的糖尿病健康教育講座，并在會(huì )后提了一連串的問(wèn)題：“尿糖陰性能算是糖尿病嗎？糖尿病不就是血糖高嗎，為什么還要檢查其他項目？視力很好，為什么還要檢查眼底？。
【評析】其實(shí)，諸如上述問(wèn)題在門(mén)診上并不少見(jiàn)。如果不將這些問(wèn)題解釋清楚，患者對診療可能不配合，甚至還會(huì )引起誤解，進(jìn)而影響到患者的進(jìn)一步診斷和治療。事實(shí)上，糖尿病的可怕之處并不在于“血糖高點(diǎn)兒”，而在于糖代謝紊亂所導致的各種急、慢性并發(fā)癥。因此，糖尿病除了須明確診斷外，還應進(jìn)一步作病情評估，明確患者是否存在酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥以及心、腦、腎、眼等靶器官損害。只有把糖尿病診斷、分型、并發(fā)癥等一系列問(wèn)題徹底搞清了，才能有的放矢地采取針對性治療，從而達到防治疾病的目的。
【與診斷、分型有關(guān)的檢查】
血糖：血糖是診斷糖尿病的依據，包括空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。根據世界衛生組織標準，空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）和（或）餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），即可診斷為糖尿病。須注意兩點(diǎn)：一是不能忽視餐后血糖，它對早期糖尿病的診斷意義更大；二是尿糖陽(yáng)性?xún)H能作為糖尿病的診斷線(xiàn)索，不能作為診斷依據。換句話(huà)說(shuō)，不能根據尿糖結果（陽(yáng)性或陰性）確診或排除糖尿病。
口服葡萄糖耐量試驗：若患者空腹或餐后血糖比健康人稍高，但尚未達到糖尿病的診斷標準時(shí)，須進(jìn)一步做口服葡萄糖耐量試驗，從而確定究竟是糖調節受損還是糖尿病。
胰島功能測定：胰島功能測定包括胰島素釋放試驗（IRT）和C肽釋放試驗（CPRT）。胰島功能測定通過(guò)測定患者空腹及餐后各個(gè)時(shí)間節點(diǎn)的胰島素及C肽的分泌水平，可以了解患者胰島功能的衰竭程度。此外，根據胰島素分泌曲線(xiàn)的形態(tài)特點(diǎn)，還有助于對糖尿病進(jìn)行臨床分型。
細胞自身抗體檢查：包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）等等。此項檢查主要用于糖尿病的分型，1型糖尿病患者抗體往往呈陽(yáng)性。其中，GADA其血中出現早、持續時(shí)間長(cháng)，臨床意義最大。
【反映血糖平均控制水平的檢查】
無(wú)論空腹還是餐后血糖，反映的均是某一時(shí)刻的血糖值，其結果受很多偶然因素的影響，血糖波動(dòng)大的患者尤其如此。因此，要想準確了解一段時(shí)期內血糖的總體水平，建議檢查以下2個(gè)項目：
糖化血紅蛋白（HbA1c）：它不是一個(gè)確切的血糖值，代表的是糖化血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比，其正常值為4%～6%。HbA1c不受一些偶然因素的影響，能客觀(guān)準確地反映近2～3個(gè)月內的總體血糖水平。
糖化血清蛋白（GSP）：由血漿中的白蛋白與血液中的葡萄糖結合而成，正常值為1.5～2.4mmol/L，可以反應近2～3周內的總體血糖水平。
【與代謝紊亂及并發(fā)癥有關(guān)的檢查】
糖尿病最大的危害來(lái)自于它的各種并發(fā)癥。為了全面評估病情，下列檢查同樣有其獨到之處：
尿常規：包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、白細胞等多項指標，這些指標可以間接反映患者的血糖水平，明確是否存在酮癥酸中毒及泌尿系感染等情況。此外，尿微量白蛋白定量測定是發(fā)現早期糖尿病腎病的重要指標。
血酮體、血乳酸、血滲透壓及二氧化碳結合力：主要用于確診有無(wú)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥。
血脂及血黏度：糖尿病患者往往同時(shí)合并脂代謝紊亂及高黏血癥，這些都是心血管疾病的危險因素，與糖尿病的慢性并發(fā)癥直接相關(guān)。因此，應及早檢查、及早發(fā)現、及早干預。
血壓：大約半數左右的糖尿病患者同時(shí)合并高血壓。糖尿病合并高血壓與單純高血壓相比，其預后要嚴重得多。因此，糖尿病患者的血壓控制更加嚴格，一般控制在130/80mmHg以下，對已出現蛋白尿者，要求血壓控制在125/75mmHg以下。
體重指數（BMI）：BMI的計算方法是：體重指數（BMI）＝體重（kg）/身高（m2）。體重指數可作為每日攝入熱量多少的參考依據，還可以指導臨床選藥。例如，超重或肥胖的糖尿病患者首選雙胍類(lèi)藥物，消瘦的糖尿病患者首選磺脲類(lèi)藥物。
肝腎功能：肝腎功能既可幫助了解有無(wú)肝功異常及糖尿病腎病，同時(shí)還可以指導臨床選藥。患者合并肝、腎功能不全時(shí)，部分口服降糖藥不宜使用。
眼科檢查：眼科檢查可發(fā)現有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內障及青光眼。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期往往沒(méi)有明顯癥狀，晚期則沒(méi)有良好的治療方法。因此，糖尿病患者初診時(shí)就應做眼科檢查，等到視力明顯下降時(shí)才檢查眼底，往往預后不佳。
神經(jīng)科檢查：神經(jīng)肌電圖檢查有助于早期發(fā)現糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變，也可采取更簡(jiǎn)單的辦法，用10g單尼龍絲檢查患者肢端皮膚的觸覺(jué)。另外，建議做植物神經(jīng)方面的相關(guān)檢查，例如測量立臥位血壓，以判定有無(wú)體位性低血壓。
心電圖、心臟彩超：了解有無(wú)冠心病及心功能不全。
下肢血管超聲及造影：了解是否存在下肢血管動(dòng)脈硬化、斑塊或狹窄。
胸部X線(xiàn)片：明確是否合并肺部感染或肺結核。
骨密度檢查：了解患者有無(wú)骨質(zhì)疏松。
糖尿病的危害是全身性的，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥早期往往沒(méi)有明顯癥狀。一旦出現明顯癥狀，多提示已進(jìn)入中晚期，此時(shí)病情往往已經(jīng)不可逆轉，治療難度增大，效果欠佳。因此，糖尿病確診之初，無(wú)論有無(wú)癥狀，均應進(jìn)行一次全面檢查，而不是光查查血糖就夠了。只有在全面掌握病情的基礎上，才能制定出合理周全的治療方案。否則，只能是頭疼醫頭、腳疼醫腳。
