劉女士的父母均有糖尿病，由于血糖長(cháng)期控制不好，母親3年前死于糖尿病腎病，父親如今也因腦中風(fēng)癱瘓在床。也許是遺傳的原因，今年40多歲的她，6年前就被查出患有糖尿病。前事不忘，后事之師，劉女士對血糖控制異常嚴格，甚至多次因為節食過(guò)度導致低血糖，這些年她多次化驗糖化血紅蛋白(注：反映近2～3個(gè)月血糖平均水平的一項指標)，均大致正常。前不久，她因勞累后感胸悶、心前區不適而到醫院檢查，被告知患有冠心病。劉女士對此大惑不解，血糖明明控制得不錯，怎么還會(huì )出現并發(fā)癥呢?
專(zhuān)家點(diǎn)評：大量臨床實(shí)驗證實(shí)：長(cháng)期高血糖是導致糖尿病慢性并發(fā)癥的最重要的危險因素，通過(guò)嚴格控制血糖，可以顯著(zhù)減少糖尿病的慢性并發(fā)癥(尤其是微血管并發(fā)癥)。然而，近年研究還表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系。基礎研究證實(shí)：血糖顯著(zhù)波動(dòng)，能夠損傷血管內皮細胞，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，與穩定高血糖相比，大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。不僅如此，血糖大幅度波動(dòng)，還容易導致頻發(fā)低血糖，引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。上述的那位劉女士盡管平均血糖水平不高，但血糖波動(dòng)幅度卻很大，由此導致并發(fā)癥的發(fā)生。
嚴格控制血糖的益處無(wú)需贅言，但同時(shí)也必須看到，血糖控制越嚴格，相伴而來(lái)的低血糖風(fēng)險也越高，血糖波動(dòng)的幅度也相應增加，前者帶來(lái)的益處在很大程度上會(huì )被后者造成的風(fēng)險所抵消。正是基于以上認識，國際上提出了“精細降糖，平穩達標”這一新的治療理念。按照這個(gè)理念，血糖控制應包含兩層含義，一是對血糖總體水平的控制，二是對血糖波動(dòng)性的控制。不可片面強調對血糖的嚴格控制，而忽視對血糖平穩的要求。
糖化血紅蛋白是監測血糖總體(量的方面)控制水平的一項指標，但不能很好地反映血糖波動(dòng)(質(zhì)的方面)情況，兩個(gè)患者血紅蛋白相同，但血糖波動(dòng)幅度可以相差甚遠。過(guò)去主要是通過(guò)頻繁采集靜脈血測定血糖來(lái)評價(jià)日間血糖的波動(dòng)性，這種方法對于評價(jià)全天血糖波動(dòng)性有很大的局限性。新近應用于臨床的動(dòng)態(tài)血糖監測系統通過(guò)測定組織間隙葡萄糖的濃度來(lái)計算血糖濃度，能夠準確記錄24小時(shí)血糖波動(dòng)的情況，對于分析和查找血糖波動(dòng)的誘因很有幫助。
為了降低血糖的波動(dòng)性，除了進(jìn)食要定時(shí)定量、少食多餐、避免暴飲暴食以外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。
(1)降低空腹血糖波動(dòng)的策略：以往通常采取睡前注射中效胰島素作為補充基礎胰島素分泌的手段，但由于中效胰島素作用時(shí)間相對較短(不能覆蓋24小時(shí))，尤其是注射后仍有血藥濃度高峰，容易導致夜間低血糖和清晨空腹血糖波動(dòng)性增加。而新近上市的長(cháng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)，則在很大程度上克服了中效胰島素的上述缺點(diǎn)。它能夠更好地模擬基礎胰島素分泌，沒(méi)有明顯的血藥濃度高峰，不僅能使空腹血糖得到平穩控制，而且低血糖的風(fēng)險大大減少。
(2)降低餐后血糖波動(dòng)的策略：應盡可能選擇那些起效快、達峰快、作用持續時(shí)間短的藥物。按照這個(gè)要求，非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑(如諾和龍、唐力)以及超短效胰島素類(lèi)似物(如諾和銳、優(yōu)泌樂(lè ))都是不錯的選擇。此外，r-葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐平)通過(guò)延緩碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且不容易引起低血糖，也不失為一種理想的備選藥物。
(3)改進(jìn)胰島素輸注方式：一日多次胰島素皮下注射的傳統給藥方式不符合生理性胰島素分泌模式，胰島素作用與血糖濃度同步性差，導致血糖忽高忽低，波動(dòng)性較大。而胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時(shí)，顯著(zhù)降低血糖的波動(dòng)。
