【提要】肥胖已成為全球普遍關(guān)注的健康問(wèn)題。減重手術(shù)已廣泛應用于重度肥胖患者，不僅可以顯著(zhù)減輕體重，而且還對肥胖相關(guān)的內分泌代謝紊亂（特別是2型糖尿病）產(chǎn)生有利影響。然而，也有一些患者出現了較嚴重的并發(fā)癥，包括圍手術(shù)期及長(cháng)期隨訪(fǎng)的營(yíng)養代謝相關(guān)并發(fā)癥，其中多數并發(fā)癥的病因為宏量及微量營(yíng)養素攝入不足或不均衡。因此，應警惕減重手術(shù)術(shù)后患者可能發(fā)生的營(yíng)養缺乏及其癥狀。早期給予預防性治療以有效避免代謝并發(fā)癥的發(fā)生，最終獲得良好的臨床結局。
【關(guān)鍵詞】減重手術(shù)；并發(fā)癥；預防；營(yíng)養；缺乏
肥胖是一種脂肪在體內過(guò)度聚集的病理狀態(tài)，通常是由營(yíng)養攝取過(guò)多造成。肥胖特別是向心性肥胖與高血壓、糖尿病、血脂紊亂、睡眠障礙、冠心病以及腦卒中等疾病風(fēng)險增加相關(guān)［1-2］。有研究表明，減輕體重、減少脂肪體重蓄積能夠明顯延長(cháng)國民壽命，減少醫療經(jīng)濟負擔［3］。目前減肥的方式主要是生活方式干預、藥物治療以及手術(shù)治療。但是生活方式干預患者不易長(cháng)期堅持，容易體重反彈；大多數減肥藥物長(cháng)期服用容易導致精神方面的不良反應［4］。減肥手術(shù)由于腹腔鏡技術(shù)的采用以及麻醉技術(shù)的提高，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥明顯降低，逐漸成為減肥的熱門(mén)選擇［5］。但減肥手術(shù)后所帶來(lái)的長(cháng)期營(yíng)養不良以及神經(jīng)內分泌的改變值得我們關(guān)注。本文針對減肥手術(shù)導致的內分泌代謝變化進(jìn)行綜述，有助于早期對手術(shù)后營(yíng)養不良進(jìn)行檢測和干預，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加深對減肥手術(shù)降低體重機制的了解，為改進(jìn)手術(shù)方式或者開(kāi)發(fā)出新的治療手段提供啟示。
一、減肥手術(shù)的類(lèi)型
減肥手術(shù)主要通過(guò)改變胃腸道的結構降低熱量的攝入。按其機制主要可以分為限制攝入量術(shù)式、吸收不良術(shù)式、綜合限制性和吸收不良性術(shù)式。限制性方式通過(guò)人工構造一個(gè)具有狹窄出口的胃袋以延緩胃的排空。限制性方式包括胃成形術(shù)，可調式胃束帶術(shù)。可調式胃束帶術(shù)是一種相對較新的手術(shù)，通常需要在皮下植入一個(gè)注水泵。術(shù)后可通過(guò)注水泵的抽水或注水來(lái)調節內囊的口徑，從而實(shí)現對輸出口大小的調節，從而限制患者進(jìn)食而達到體重減輕的效果。袖狀胃切除術(shù)也是這類(lèi)手術(shù)，需要切除胃的大部分，剩余部分形成管狀胃。吸收不良術(shù)式通過(guò)建立旁路讓營(yíng)養物質(zhì)繞過(guò)部分小腸以達到減少吸收的目的。膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉位術(shù)就是該類(lèi)手術(shù)。這些手術(shù)方式減重效果較好，但是手術(shù)較復雜，手術(shù)并發(fā)癥也較多。Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)（RYGB）是最早也是目前最常見(jiàn)的減肥手術(shù)。它綜合了限制性和吸收不良性術(shù)式的特點(diǎn)。這種手術(shù)包括在上端縫制一個(gè)小的胃袋（<30mml）。小腸部分在空腸的中段分開(kāi)，遠端部分與胃袋的遠端進(jìn)行端端吻合，近端與空腸下端進(jìn)行端側吻合。食物只有通過(guò)該吻合口之下的腸道（也稱(chēng)共同腸道）才能刺激胰酶及膽汁分泌。共同腸道越短，營(yíng)養物質(zhì)吸收越少。吸收不良術(shù)式的對胃的容積限制較Roux-en-Y小，其代表手術(shù)是膽胰分流手術(shù)（BPD），一般伴有十二指腸轉位。
二、減肥手術(shù)后相關(guān)的營(yíng)養缺乏及預防
減少過(guò)量的能量攝入是減肥手術(shù)的主要的目的。術(shù)后體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據。但是在伴隨著(zhù)能量攝入減少的同時(shí)，人體的必需的營(yíng)養物質(zhì)以及微量元素可能也存在相對缺乏。
1.蛋白質(zhì)：食物中的蛋白質(zhì)主要在空腸的中段被吸收，大部分的減肥手術(shù)都通過(guò)旁路繞過(guò)這一段，因此容易造成蛋白質(zhì)吸收不良［6］。另一方面，減肥手術(shù)后對富含蛋白質(zhì)的食物不耐受導致經(jīng)腸道丟失的蛋白增加也是術(shù)后蛋白營(yíng)養不良原因之一［7］。正常情況下，減肥手術(shù)后患者對蛋白的最低需求量是1.2g·kg-1·d-1［8］，低于這個(gè)水平就會(huì )出現蛋白質(zhì)營(yíng)養不良。蛋白質(zhì)營(yíng)養不良主要表現為低蛋白血癥（白蛋白<35g/L）、水腫、脫發(fā)等。白蛋白濃度是一種方便可行的評估減肥手術(shù)患者營(yíng)養狀況的指標。
限制性術(shù)式發(fā)生蛋白營(yíng)養不良的情況較吸收不良術(shù)式較少。在單純的限制性術(shù)式中蛋白營(yíng)養不良發(fā)生率為0~2%，而吸收不良術(shù)式為13.8%~18%［9］，并且其中6%的患者因嚴重營(yíng)養不良而需要行糾正手術(shù)［10］。
RYGB手術(shù)是目前施行最多，兼顧限制性和吸收不良性機制的減肥手術(shù)。蛋白質(zhì)營(yíng)養不良在RYGB手術(shù)后1~4年發(fā)生率為0%~13%［8,11］，其中只有一小部分需要住院治療。蛋白質(zhì)營(yíng)養不良的發(fā)生率與手術(shù)旁路支（Roux）的長(cháng)度顯著(zhù)相關(guān)。旁路支越長(cháng)手術(shù)后蛋白質(zhì)營(yíng)養不良發(fā)生率越高，最高可達13%［11］。相反，在標準RYGB手術(shù)或旁路支小于150cm RYGB手術(shù)中，術(shù)后1~2年蛋白營(yíng)養不良發(fā)生率僅為0~0.4%［11-12］。
為避免術(shù)后發(fā)生蛋白營(yíng)養不良，術(shù)后應常規給予監測白蛋白狀況，保證每日蛋白攝入量60~120g/d［13］。大部分患者經(jīng)過(guò)增加蛋白攝入量均可以使蛋白營(yíng)養不良狀況得到糾正［13］。
2.鐵：營(yíng)養性缺鐵占所有減肥手術(shù)術(shù)后患者的1/3左右。導致術(shù)后患者鐵缺乏最主要的原因有［6］：胃酸分泌的減少使食物中的Fe3+轉變成可吸收Fe2+減少；手術(shù)使食物繞過(guò)鐵吸收的主要部位（十二指腸）；術(shù)后患者攝食量明顯減少（也是手術(shù)的主要目的之一）鐵來(lái)源減少。除此之外術(shù)前患者就存在鐵缺乏的情況也不能完全除外。有研究稱(chēng)大約有26%~32.6%尋求減肥手術(shù)的患者存在營(yíng)養性缺鐵，6.45%~16%存在鐵蛋白減少［12］。另一項調查研究也發(fā)現術(shù)前大于有20%的患者存在營(yíng)養性缺鐵［14］。目前對肥胖患者術(shù)前營(yíng)養性缺鐵的原因不清楚，但是這不容忽視，因為術(shù)前就存在營(yíng)養性缺鐵的患者術(shù)后發(fā)生營(yíng)養性缺鐵加重的可能性更大。
在限制性術(shù)式中，垂直胃束帶術(shù)（VBG) 后12年發(fā)生營(yíng)養性缺鐵是20%［15］。但也有小型的研究稱(chēng)VBG術(shù)后1年無(wú)貧血或營(yíng)養性缺鐵發(fā)生［16］。
在吸收不良術(shù)式中，美國減肥手術(shù)協(xié)會(huì )稱(chēng)RYGB術(shù)后營(yíng)養性缺鐵發(fā)生率是14%~16%，BPD術(shù)后是21%~26%［17］，低于大多相關(guān)研究報道的減肥手術(shù)后營(yíng)養性缺鐵發(fā)生率。Borlin等［18］報道RYGB術(shù)后2年的發(fā)生率是47%，3年后是45%。另一項研究報道4年后RYGB術(shù)后營(yíng)養性缺鐵發(fā)生率是30.5%［15］。而B(niǎo)PD術(shù)后3、4、5年營(yíng)養性缺鐵發(fā)生率分別是48%、44%、100%［12］。
另一方面，鐵缺乏程度與RYGB術(shù)后體重減輕的程度并無(wú)明顯相關(guān)［18］。而且BPD手術(shù)行或不行十二指腸轉位術(shù)對鐵缺乏發(fā)生率并無(wú)明顯影響［19］。但是對于同時(shí)施行限制性和吸收不良性手術(shù)的患者發(fā)生營(yíng)養性缺乏的風(fēng)險卻明顯增加［20］。對于一些特殊人群，例如絕經(jīng)后的女性、胃潰瘍的患者、青少年，減肥手術(shù)后發(fā)生鐵營(yíng)養不良風(fēng)險更高［21］。
血清鐵蛋白是診斷營(yíng)養性缺鐵的良好指標，也是能夠最早發(fā)現缺鐵的指標［22］。目前并沒(méi)有證據表明對減肥手術(shù)后使用何種鐵鹽更容易吸收。一般首選價(jià)格較為低廉有效的硫酸亞鐵。從小劑量開(kāi)始，根據需要逐漸加量，避免出現胃腸道癥狀。美國內分泌醫師協(xié)會(huì )指南推薦減肥手術(shù)后營(yíng)養性缺鐵的患者給予硫酸亞鐵(320mg BID)治療。如果腸道癥狀持續存在，可以選擇和食物一起服用。但是食物通常會(huì )降低鐵的吸收，因此需要加大劑量。另外，有研究表明將維生素C與鐵鹽一起服用可以增加鐵的吸收［13,23］。靜脈補充鐵只在口服治療無(wú)效時(shí)使用［13］。需要注意的是，患者可能存在多種礦物質(zhì)缺乏，當鐵和鈣、鎂、鋅同時(shí)口服時(shí)，會(huì )干擾其吸收［24］。
3.鈣與維生素D：與營(yíng)養性缺鐵一樣，鈣和維生素D缺乏在減肥手術(shù)后也很常見(jiàn)。在人體中鈣離子主要吸收部位在十二指腸及空腸上段，并且維生素D吸收部位也主要是在空腸和回腸。減肥手術(shù)改變胃腸道的結構，理論上會(huì )影響到鈣的吸收。事實(shí)情況也是如此，減肥手術(shù)后缺鈣的發(fā)生率明顯升高。Brolin等［11］報道了RYGB術(shù)后2年，51%的患者出現維生素D缺乏，10%的患者出現骨轉換以及低鈣血癥。除手術(shù)因素外，肥胖患者的飲食習慣也是原因之一，在手術(shù)前就有可能因偏食而存在鈣缺乏。研究報道大約25%肥胖患者術(shù)前存在亞臨床性缺鈣（PTH升高，血鈣水平正常），21%存在維生素D缺乏，并且與BMI成正相關(guān)［25］。術(shù)后這些肥胖患者發(fā)生維生素D缺乏的風(fēng)險更高。Slater等［26］發(fā)現BPD術(shù)后1~4年，維生素D缺乏發(fā)生率從57%上升到63%，缺鈣發(fā)生率從15%增加到48%。4年隨訪(fǎng)結束后，69%的患者出現PTH升高（29%出現高臨床甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。
另外，維生素D缺乏與術(shù)式選擇明顯相關(guān)。Hamoui等［25］發(fā)現維生素D和鈣缺乏的程度與BPD術(shù)中是否行十二指腸轉位術(shù)無(wú)關(guān)，而與共同腸道腸道的長(cháng)度相關(guān)，推測有效的腸道吸收面積可能是影響維生素D吸收的關(guān)鍵。而且聯(lián)合限制性和吸收不良性手術(shù)維生素D缺乏和骨轉換的嚴重程度更高。RYGB和BPD/DS（Biliopancreatic diversion with duodenal switch）與GB（Gastric banding）相比術(shù)后PTH以及1,25(OH)(2)D水平明顯升高，骨轉換標志物手術(shù)3個(gè)月就開(kāi)始升高，并持續至18個(gè)月依然保持這種趨勢［27］。總體來(lái)講，限制性手術(shù)較吸收不良手術(shù)后發(fā)生維生素D缺乏的比率低，但限制性手術(shù)也會(huì )引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨轉換。研究發(fā)現圍絕經(jīng)期后的婦女VBG（Vertical banded gastroplasty）術(shù)后股骨頸密度減少3%，全身骨密度減少2.1%，而且在男性中也有骨密度下降的表現［28］。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在吸收不良和限制性術(shù)式術(shù)后很常見(jiàn)。這既是機體度低鈣血癥的代償性反應，但同時(shí)也會(huì )導致相關(guān)并發(fā)癥。減肥手術(shù)后，低維生素D和血鈣引起繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，促使骨轉換增加，骨鈣化減少，甚至出現骨軟化癥［29］。對于有骨量丟失高危風(fēng)險的患者，尤其是絕經(jīng)后女性、性功能減退的男性，減肥手術(shù)后骨量丟失風(fēng)險會(huì )進(jìn)一步增加［30］。因此需要手術(shù)前對患者維生素D、血鈣、甲狀旁腺功能、骨量進(jìn)行綜合評估。
對鈣穩態(tài)系統的評估不能依賴(lài)單一指標。在血液中鈣與白蛋白親和度較高，當出現低蛋白血癥時(shí)，可以出現低鈣血癥假象。當機體出現缺鈣時(shí)，PTH和堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase)升高，尿鈣排泄率降低，但是血鈣可能正常。術(shù)后血鈣和維生素D補充的主要目標是實(shí)現PTH和BAP以及24小時(shí)尿鈣排泄率正常，而實(shí)際的維生素D水平不是那么重要［31］。減肥手術(shù)后給予補充鈣1200~200mg/d、維生素D 400~800U/d可預防出現缺鈣或維生素D缺乏。更為有效的維生素D添加方案是大劑量的維生素D3或者維生素D2每周1次，然后根據血25羥維生素D、BAP、PTH調整劑量［32］。骨化三醇一般不推薦，容易導致高鈣和高磷酸血癥［13］。
4.其他脂溶性維生素缺乏：有研究報道稱(chēng)即使在每天補充復合維生素情況下仍然存在維生素缺乏，維生素A缺乏發(fā)生率為5%~69%，維生素K 50%~68%，維生素E 4%~5%［13，24］。RYGB術(shù)后4年維生素A缺乏發(fā)生率為10%，而行DS-BPD手術(shù)后4年維生素A缺乏增加到69%，但無(wú)明顯臨床癥狀［26］。另外也有其他研究發(fā)現維生素A缺乏發(fā)病率不如前面那么高，BPD術(shù)后8年只有12%，DS-BPD術(shù)后4年5%［33］。由于術(shù)后維生素A、K、E缺乏臨床癥狀表現不明顯，減肥手術(shù)后每6到12月對脂溶性維生素進(jìn)行評估是有必要的。
5.選擇性水溶性維生素：水溶性維生素B1需要一個(gè)酸性環(huán)境在近端小腸吸收。因此胃腸旁路手術(shù)繞過(guò)十二指腸同時(shí)又減少胃酸分泌，使維生素B1缺乏的風(fēng)險增加。但有趣的是目前減肥手術(shù)后發(fā)生維生素B1缺乏的情況很少見(jiàn)。Chang等［34］采用大規模問(wèn)卷調查168010例減肥手術(shù)，發(fā)現只有29例存在明顯的維生素B1缺乏（0.017%），11例存在聯(lián)合維生素B12和B1缺乏。相比限制性手術(shù)，吸收不良性性手術(shù)（BPD、RYGB）發(fā)生維生素B1缺乏的機會(huì )更多，但總體都是非常低［34］。那些術(shù)后發(fā)生維生素B1缺乏的患者，多存在術(shù)后劇烈嘔吐或厭食，以及長(cháng)期靜脈營(yíng)養治療等情況。當存在這些危險因素是，應提前給予維生素B1預防Wernicke's/Korsikoff's腦病、beri-beri 神經(jīng)病變的發(fā)生。目前證據表明每天補充50~100 mg維生素B1能夠有效緩解導致的并發(fā)癥［34］。
