近一段時(shí)間，一直被醫學(xué)界歸為內分泌系統疾病的糖尿病，被冠以新的定義，即糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。其起因是，國外研究人員在對接受減肥手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現，治療肥胖癥的外科胃腸手術(shù)，對患者并存的2型糖尿病有明顯的治療和改善作用。同時(shí)，臨床資料顯示，患者術(shù)后早期體重減輕并不明顯時(shí)，糖尿病已基本得到控制。由此，“胃腸道手術(shù)能夠治療2型糖尿病”說(shuō)法不脛而走，很多醫療機構也開(kāi)展了此項服務(wù)。
為此，很多人提出質(zhì)疑，胃腸手術(shù)真的能治療糖尿病嗎?糖尿病手術(shù)治療的時(shí)代是否真的到來(lái)了?糖尿病是否已經(jīng)擺脫了不治之癥的頭銜?在近期于濟南市舉辦的《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》座談會(huì )上，與會(huì )專(zhuān)家展開(kāi)了討論。
國外數據顯示70%以上患者術(shù)后血糖改善
我國大規模患者研究正在開(kāi)展
據介紹，目前所謂的糖尿病外科治療，是指以限制食物攝入、減少食物吸收為目的的胃腸外科手術(shù)，包括“Y”型胃腸短路術(shù)、改良簡(jiǎn)易型胃腸短路術(shù)、膽胰曠置術(shù)或十二指腸轉位術(shù)、管狀胃胃切除術(shù)和可調節胃綁帶術(shù)。
“雖然目前國內外對于外科手術(shù)治療糖尿病的主要機理還未厘清，但在3個(gè)方面已達成共識。”中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )內分泌外科學(xué)組組長(cháng)、第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院微創(chuàng )外科主任鄭成竹教授告訴記者，通過(guò)外科手術(shù)切除部分胃或腸，可減少食物的攝入與吸收，從而減少能量攝取與糖代謝負荷;患者體重減低后，可減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗;可改變腸—胰胰島素軸激素的分泌，從而增強胰島素分泌，減少胰島素抵抗，改善糖代謝。
據介紹，2004年，美國進(jìn)行了至今最大規模的糖尿病外科治療薈萃研究，共對16944名患者進(jìn)行了分析。結果顯示，77%的患者在經(jīng)過(guò)胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解，即在無(wú)藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標維持在正常范圍，或術(shù)前的糖尿病并發(fā)癥消失或減少。
“雖然國外研究人員在胃腸手術(shù)治療肥胖糖尿病患者方面已積累了大量數據，并且循證研究已證實(shí)療效肯定，但我國仍缺乏類(lèi)似研究。”鄭成竹表示，自2009年年初，由中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )內分泌學(xué)組等4個(gè)學(xué)組共同領(lǐng)銜的多中心研究正在全國范圍內開(kāi)展，目前已積累病例100余例，未來(lái)將進(jìn)行數據統計分析。
低體重患者術(shù)后療效尚無(wú)依據
手術(shù)適應癥需嚴格把握
“和很多外科手術(shù)一樣，嚴把手術(shù)適應癥是實(shí)現預期治療效果的根本。然而，目前在我國，不論胖子還是瘦子，不論1型糖尿病患者還是2型糖尿病患者，一些醫生都會(huì )建議患者進(jìn)行胃腸手術(shù)。”在采訪(fǎng)中，有專(zhuān)家直言，當前一些醫療機構或醫生為了引進(jìn)新技術(shù)而使用新技術(shù)、為了手術(shù)而手術(shù)的做法在臨床并不少見(jiàn)，其中忽略體重指數、不辨糖尿病分型的做法尤為突出。
據介紹，在美國手術(shù)治療糖尿病的指南中，體重指數大于35的2型糖尿病患者是接受手術(shù)治療的基本條件之一;在印度，患者體重指數也不允許小于32。
“鑒于我國人群普遍體重指數較小，且在我國‘863’計劃中，中國肥胖工作組研究發(fā)現，95%的代謝綜合征患者體重指數大于28。因此，在此次討論的《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》中，專(zhuān)家達成共識，將體重指數大于28定為我國糖尿病患者接受手術(shù)治療的推薦指標。同時(shí)，考慮我國肥胖人群多屬于腹型肥胖，雖然體重指數不高，但發(fā)生心腦血管病以外及其他并發(fā)癥的風(fēng)險更高。因此，當男性腰圍大于90厘米、女性腰圍大于80厘米時(shí)，也可以考慮手術(shù)治療。”鄭成竹說(shuō)。
“能否在體重指數更低的糖尿病患者中開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)?”對于記者提出的這一問(wèn)題，鄭成竹表示，這正是國內外相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家目前所探討和關(guān)心的話(huà)題。對于正常體重或超重的2型糖尿病患者，雖然目前的初步數據顯示手術(shù)治療效果較好，但由于尚無(wú)關(guān)于低體重患者的大規模循證研究依據，因此無(wú)法得出定論。“我只能說(shuō)，如果醫療機構希望開(kāi)展類(lèi)似手術(shù)，需要在患者充分知情同意的基礎上，再進(jìn)行臨床隨機對照研究及論證，目前暫不宜大范圍推廣。”
此外，《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》對接受手術(shù)治療的糖尿病患者進(jìn)行了其他規定，包括：患者年齡應不大于65歲，糖尿病病程少于15年，患者胰島儲備功能(C肽)在正常下限的1/2以上，無(wú)嚴重的精神障礙、智力障礙等。
術(shù)后患者仍需終身隨訪(fǎng)
營(yíng)養支持是重要一環(huán)
很多人認為手術(shù)治療糖尿病是一勞永逸的事情，然而事實(shí)并非如此。鄭成竹特別強調，糖尿病患者接受手術(shù)治療后，仍需終生隨訪(fǎng)。
“在術(shù)后的第一年，至少要進(jìn)行3次門(mén)診隨訪(fǎng)，此后還需要更多的電話(huà)或其他方式的隨訪(fǎng)。”鄭成竹表示，隨訪(fǎng)的主要內容包括患者的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽狀況及患者的體重、營(yíng)養狀況、精神狀況等，其目的是掌握患者血糖控制情況，明確是否需要飲食或藥物輔助治療、是否出現了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥或已出現的并發(fā)癥是否得到改善。同時(shí)，監測是否有手術(shù)并發(fā)癥，有無(wú)營(yíng)養物質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)缺乏，以便調整治療方案。
“由于胃腸手術(shù)與患者飲食狀態(tài)和營(yíng)養吸收息息相關(guān)，因此飲食指導是保證手術(shù)治療效果、避免出現術(shù)后遠期并發(fā)癥的重要一環(huán)。目前，國外已建立了完善的術(shù)后患者康復服務(wù)系統，包括為不同術(shù)式患者制作富含不同微量元素及維生素的藥品，而我國在這一環(huán)節仍是空白。”鄭成竹說(shuō)，術(shù)后患者應選擇低糖、低脂飲食，避免高熱量食物和碳酸飲料，避免過(guò)度和快速進(jìn)食，還要根據手術(shù)方式的不同，每日補充必需的維生素和礦物質(zhì)等。
糖尿病傳統療法不可摒棄
手術(shù)治療應權衡利弊
“對2型糖尿病患者而言，首先選擇運動(dòng)鍛煉、飲食控制及口服藥物治療等傳統治療方式毋庸置疑，而是否選擇手術(shù)治療就需要患者權衡利弊。”鄭成竹坦言，與內科無(wú)損傷的治療方式相比，外科手術(shù)無(wú)疑有其不可避免的風(fēng)險。例如，對機體損傷最小的“可調節綁帶術(shù)”也存在0.1%的圍手術(shù)期死亡率及5%的術(shù)后并發(fā)癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張以及綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁的壞死等。
“因此現階段推薦，經(jīng)規范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受、無(wú)明顯手術(shù)禁忌的2型糖尿病患者，可考慮行胃腸外科手術(shù)治療。”鄭成竹說(shuō)。
此外，根據臨床經(jīng)驗并盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》推薦，2型糖尿病癥狀明顯的患者可選擇“Y”型胃腸短路術(shù)或改良簡(jiǎn)易型胃腸短路術(shù);對肥胖為主，血糖有輕度紊亂或糖耐量減退的年輕患者，可選擇可調節胃綁帶術(shù);對合并有極重度肥胖或其他嚴重并發(fā)癥的極高危患者，可先行管狀胃胃切除術(shù)，并根據術(shù)后情況決定是否需要二期手術(shù)。
鄭成竹直言，治療糖尿病的胃腸手術(shù)術(shù)式其實(shí)早已在臨床應用，技術(shù)也非常成熟，但因為接受手術(shù)的患者存在肥胖等基礎疾病，因此也賦予了此類(lèi)常規手術(shù)“特殊性”。為此，《中國糖尿病外科治療專(zhuān)家指導意見(jiàn)(草案)》就患者麻醉和恢復時(shí)的評估及用藥要點(diǎn)、設備器械規格等進(jìn)行了規定，并推薦糖尿病外科手術(shù)應在二級及二級以上的綜合性醫療機構開(kāi)展，并建立包括麻醉科、內分泌科、營(yíng)養科、心內科、呼吸科、精神科等多科室的術(shù)前會(huì )診制度，完善患者術(shù)前及術(shù)后隨訪(fǎng)建檔制度等。
