熱點(diǎn)一：肥胖引發(fā)糖尿病發(fā)病率增高
我國現有超重和肥胖者共2.8億人，其中超重者為2.1億人，肥胖者為6844萬(wàn)人；這表明我國人群不再是低體重指數的瘦小人群，肥胖的高發(fā)病率無(wú)疑又會(huì )為糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的發(fā)病埋下沉重的伏筆。
據2010年發(fā)表在新英格蘭醫學(xué)雜志的最新數據表明，我國糖尿病患病率已經(jīng)高達9.7%，而糖尿病前期人群已經(jīng)占到15.5%3。而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美國醫學(xué)會(huì )雜志（JAMA）發(fā)表中國2型糖尿病的調查，2型糖尿病的患病率高達11.6%，已超過(guò)美國的11.3%，糖尿病前期已達50%。
熱點(diǎn)二：肥胖的危害和肥胖糖尿病的風(fēng)險
2型糖尿病是肥胖時(shí)風(fēng)險最大的健康隱患。肥胖及與之伴隨的胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵因素。一項meta-分析表明，不論在男性還是女性人群中，BMI即體質(zhì)指數和腰圍上升都會(huì )顯著(zhù)升高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險。一項對78419名健康女性隨訪(fǎng)20年的研究發(fā)現，BMI每上升5，亞洲女性糖尿病發(fā)生的相對風(fēng)險為2.36(1.83-3.04)，高于西班牙裔2.21(1.75-2.79),白人1.96(1.93-2.00)和黑人1.55(1.36-1.77)。
熱點(diǎn)三：肥胖、糖尿病帶來(lái)巨大的社會(huì )和經(jīng)濟負擔
人群超重率和肥胖率的比值與慢性病的醫療費用間存在相關(guān)性：當超重肥胖比為3.21時(shí)，糖尿病造成的直接經(jīng)濟負擔為25.49億元，而如果不采取相應措施，使得超重肥胖比為1.11時(shí)，此項經(jīng)濟負擔將上升至43.11億元。預防控制肥胖比例對減輕糖尿病等慢性病的經(jīng)濟負擔意義重大。
美國醫學(xué)會(huì )（AMA）在2013年年會(huì )上通過(guò)決議，承認肥胖是一種疾病。把肥胖作為一種疾病，積極進(jìn)行預防和治療是一項具有戰略意義的公共衛生舉措，能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態(tài)，真正達到慢性病“關(guān)口”前移，這樣才能阻止慢性病“井噴”，最終有利于降低醫療費用。
熱點(diǎn)四：內臟脂肪性肥胖
以腰圍標準診斷的中心性肥胖與胰島素抵抗存在相關(guān)性，亞太地區包括中國人群，在腰圍尚無(wú)明顯超標的情況下，即已出現不同程度的胰島素抵抗，應在檢測腰圍的基礎上，結合B超、CT、MRI對內臟脂肪面積進(jìn)行定量，目前日本、韓國、中國等多個(gè)亞洲國家將CT或MRI測量?jì)扰K脂肪VA100cm2作為診斷標準。腰圍定在男性>90cm，女性>85cm作為的診斷中國腹型肥胖標準是合理的。
熱點(diǎn)五：肥胖癥合并2型糖尿病對治療提出了挑戰
糖胖病于上世紀70年代就已提出，用以強調肥胖與2型糖尿病之間的聯(lián)系，代表了肥胖2型糖尿病這一特殊患者人群。目前，肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治療，進(jìn)而引起治療性體重增加，低血糖等，并最終加快病程進(jìn)展和藥物失效。肥胖2型糖尿病的治療對目前的診療策略提出了挑戰：首先，對于肥胖患者需要進(jìn)行嚴格的糖尿病篩查，診斷后治療需要個(gè)體化，一方面要降糖以免大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又要兼顧體重變化，并且避免與肥胖緊密相關(guān)的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發(fā)生。
熱點(diǎn)六：生活方式干預
飲食控制和運動(dòng)鍛煉是肥胖糖尿病治療的基石。2007年LookAHEAD（Action for Health in Diabetes）研究表明，對2型糖尿病患者進(jìn)行嚴格的生活方式干預后1年患者體重降低了8.6%，而對照組僅僅降低了0.7%，與之對應的是HbA1c水平自基線(xiàn)的變化在兩組間具有明顯差異。然而，在臨床實(shí)踐中很難實(shí)現如此良好的控制，尤其在使用藥物降糖后，往往帶來(lái)體重反彈，使得之前減重帶來(lái)的降糖和心血管獲益也隨之消失。所以，從生活方式干預到藥物治療，體重控制需要持之以恒，才能帶來(lái)持續獲益。
熱點(diǎn)七：可減輕體重的降糖藥物
二甲雙胍：二甲雙胍的使用劑量，需要根據患者BMI水平加以調整。通常，對于BMI32Kg/m2時(shí)，劑量可升至3.0g/d。二甲雙胍可與多種降糖藥聯(lián)合，抵消這些藥物帶來(lái)的體重副作用，從而也成為了多種聯(lián)合治療的基礎用藥。
GLP-1受體激動(dòng)劑：提高葡萄糖誘導的第一時(shí)相和第二時(shí)相分泌，降低餐后胰高血糖素分泌。在二甲雙胍和/或磺脲治療的2型糖尿病患者中使用GLP-1受體激動(dòng)劑持續30周后，HbA1c降低達0.8%-1.0%40,41。在一項長(cháng)期隨訪(fǎng)的研究中，可降低體重達5.8kg。
熱點(diǎn)八：對體重影響中性的降糖藥物
DPP-4抑制劑：作為腸促胰島素類(lèi)降糖藥物，DPP-4抑制劑雖然不象GLP-1受體激動(dòng)劑一樣可以減輕體重，但卻可以在不增加體重的前提下改善血糖控制。可以與其他藥物聯(lián)用。
-糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而達到降低餐后血糖，進(jìn)而影響空腹血糖的效果。其在降糖同時(shí)，不影響體重，是肥胖2型糖尿病患者單用和聯(lián)合治療的選擇之一。阿卡波糖300mg/日有減輕體重作用。
熱點(diǎn)九：會(huì )增加體重的降糖藥物
胰島素促泌劑：磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)胰島素促泌劑通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌達到降糖效果。這一作用機制也是容易造成高胰島素血癥。促泌劑尤其磺脲類(lèi)往往造成體重增加，格列奈類(lèi)增體重作用略少于磺脲類(lèi)。
TZD：通過(guò)胰島素增敏作用發(fā)揮降糖療效。TZD可能通過(guò)多種途徑導致體重增加。ADOPT研究中，羅格列酮治療5年患者體重增加了4.8kg。吡格列酮同樣會(huì )增加體重。
胰島素：體重增加是胰島素治療中不可避免的問(wèn)題。那么如何盡量減少胰島素治療中的體重增加呢？這從一定程度上取決于胰島素的種類(lèi)及劑量控制。新型的胰島素類(lèi)似物在控制體重方面具有明顯的優(yōu)勢。
熱點(diǎn)十：肥胖糖尿病的手術(shù)治療
外科手術(shù)治療后可以使80%的肥胖癥合并2型糖尿病患者的血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(cháng)期處于正常水平，恢復患者胰島素敏感性，減少有害的脂肪因子分泌，改善胰島功能，術(shù)后肥胖癥合并2型糖尿病的死亡率風(fēng)險明顯下降。
對于手術(shù)治療肥胖2型糖尿病的適應癥，目前認為藥物療效不佳、病程較短、BMI大于或等于32kg/m2的2型糖尿病患者，才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。
手術(shù)術(shù)式目前主要有三種，分別為限制型，如可調節胃束帶術(shù)(LAGB)；吸收不良型，如膽胰分流術(shù)(BPD)及聯(lián)合型，如GBP，術(shù)式的選擇要患者自身情況和手術(shù)目的做綜合評價(jià)。
