病例
陳女士年剛半百，平時(shí)健康狀況尚好，患2型糖尿病已10年，血糖控制基本達標。近日，陳女士突感右胸劇痛，去醫院急診，被診斷“右下肺感染”，靜脈點(diǎn)滴青霉素后回家，但仍感右胸劇痛難忍。
又來(lái)筆者處就診。病史卡記載，患者右胸痛2小時(shí)，不咳、不發(fā)熱，聽(tīng)診聞及細濕性哆音和胸膜摩擦音，化驗血像正常。胸片報告：右下肺小片狀陰影。但右下肺感染怎么會(huì )痛得如此厲害?而且她面色蒼白，氣急，體溫正常，血像正常。筆者高度懷疑她患了肺栓塞。經(jīng)CT增強檢查、血清D2聚體化驗、下肢彩色多普勒超聲等項目檢查，確診為肺栓塞，改用靜脈肝素聯(lián)合口服抗凝劑治療，數天后病情顯著(zhù)好轉。由于癥狀典型，沒(méi)有再做肺動(dòng)脈造影。
解讀
人們對心肌梗死、腦栓死比較熟悉，而對肺栓塞則很陌生。肺栓塞常由于下肢、骨盆等處的深靜脈內的血栓脫落，進(jìn)入右心，再進(jìn)入肺動(dòng)脈，在肺組織受阻而致。深靜脈內形成血栓的主要因素包括：血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。肥胖、糖尿病、長(cháng)期臥床、經(jīng)常坐飛機經(jīng)濟艙及常坐長(cháng)途車(chē)旅游、靜脈曲張、應用避孕藥或凝血機制亢進(jìn)等都是常見(jiàn)的原因。此外，發(fā)生于右心的心臟病、亞急性細菌性心內膜炎、腫瘤，也可引起栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈；妊娠期盆腔靜脈受壓，可引起血流緩慢。
肺栓塞的臨床表現跟肺動(dòng)脈栓塞的范圍有關(guān)，小范圍的肺栓塞可無(wú)明顯癥狀，栓塞的范圍廣泛時(shí)，可表現為劇烈的胸痛、面色蒼白、衰弱、冷汗、惡心、嘔吐、氣急、心悸，由于栓子是突然脫落的，故癥狀也是突然發(fā)生。胸痛一般局限在肋部，也可放射至肩部或腹部，類(lèi)似心肌梗死，查體可聽(tīng)到細濕性口羅音、胸膜摩擦音。
肺栓塞的發(fā)病率很高，據資料顯示，美國每年的發(fā)病人數達60萬(wàn)，病死者約為10萬(wàn)，約ll％的肺栓塞患者在發(fā)病1小時(shí)內死亡。其余的患者未得到明確診斷的，病死率為得到明確診斷者的4倍。在國內，被發(fā)現的肺栓塞患者極少，絕大多數被誤診為肺炎、胸膜炎、心肌梗死、心臟病。
國內的尸檢率很低，故缺乏確切的肺栓塞流行病學(xué)資料，肺栓塞被認為是一種“少見(jiàn)病”。臨床上常被誤診，患者的認知更少。對本病必須作出早期診斷，以期獲得正確治療，以改善預后；另一方面，應普及衛生宣教，使人們知道怎樣預防此病。
以下幾點(diǎn)對預防和早期診斷有實(shí)際意義：
1，注意生活方式，戒煙、少酒，適量飲茶，合理的膳食結構，控制體重，不可忽視肢體活動(dòng)；
2，積極治療糖尿病等原發(fā)病；
3，經(jīng)常坐飛機經(jīng)濟艙、長(cháng)途汽車(chē)、長(cháng)期臥床者及妊娠期應注意改變體位；
4，糖尿病患者如血流緩慢、血黏度高者，是靜脈血栓形成的高危人群，應作下肢彩色多普勒超聲檢查，以觀(guān)察靜脈管壁、血液流速和血栓等情況，已形成血栓者應作抗凝治療；
5，出現突然胸部劇痛者，應立即去醫院急診；
6，及時(shí)拍攝胸片，作胸部CT檢查及血清學(xué)檢查；
7，作選擇性肺動(dòng)脈造影、磁共振檢查，有的研究單位報告用造影劑配合磁共振對早期發(fā)現血栓更有效，能贏(yíng)得治療時(shí)間；
8，糖尿病合并有心血管危險因素的患者，如吸煙、血脂異常、高血壓、冠心病、腦梗死或下肢血管病變者，應該長(cháng)期服用小劑量阿司匹林預防心腦血管事件，預防肺血栓；
9，控制高血糖和高血壓、糾正血脂異常是基礎治療。
