糖尿病血脂異常的危害已為大家所熟知，但其防治過(guò)程中還有很多不盡人意之處，因此仍應不懈努力以期能更好解決這個(gè)難題。本文就近2年來(lái)糖尿病血脂異常領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行回顧。
一、國人血脂異常的防治任重而道遠
2012年5月楊文英等在Circulaltion雜志上發(fā)表的文章為我國成人血脂和脂蛋白水平提供了最新數據。該研究對46 239名成年人（≥20歲）的血脂水平進(jìn)行了分析，結果顯示，中國人平均總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平顯著(zhù)高于既往調查數據；我國年齡≥20歲成人中，31.5%（3.08億）TC＞5.18 mmol/L，20.4%（1.96億）LDL-C ＞3.37 mmol/L，22.3%（2.15億）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L；與既往調查結果相比，僅經(jīng)過(guò)5—6年時(shí)間，中國人平均TC和TG水平分別增高了23.9%和42.7%。而更值得關(guān)注的是，血脂異常人群的知曉率、治療率和控制率分別為11.0%、5.1%和2.8%，顯著(zhù)低于西方國家。與國內情況相反，在過(guò)去幾十年間，許多國家膽固醇水平呈下降趨勢。調查顯示，澳大利亞、北美和歐洲每10年TC水平降低約0.2 mmol/L；美國1960～1962年至1999-2002年間，TC水平由5.75 mmol/L降至5.26 mmol/L。
紀立農教授在多個(gè)會(huì )議報告的中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素一血壓、血脂、血糖的評估研究（CCMR-3B），是一項非干預性、觀(guān)察性的橫斷面研究，共納入全國華東、中南、西南、東北、華北和西北六大地區100多家醫院的25 450例門(mén)診2型糖尿病患者，以了解其血壓、血脂以及血糖3項指標達標率。結果表明，42%的2型糖尿病患者伴有血脂紊亂，糖尿病人群血糖、血壓和血脂3項指標共同達標者不足12%，而在LDL-C不達標人群，不到20%的患者服用他汀類(lèi)藥物。
中國人血脂異常患病率同糖尿病一樣呈迅猛增長(cháng)趨勢，如不進(jìn)行有效干預，可以預見(jiàn)在不久的將來(lái)，中國的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病將劇增。這是一個(gè)重要且嚴峻的公共衛生問(wèn)題，必須引起足夠的重視。
二、糖尿病血脂異常的控制目標
糖尿病血脂異常的防治首先是根據患者心血管風(fēng)險的分層，來(lái)制定血脂控制目標。
大量臨床試驗和meta分析已經(jīng)證實(shí)LDL-C水平與心血管事件的風(fēng)險呈正比。meta分析顯示LDL-C每降低1.0 mmol/L，可使每年平均心血管事件風(fēng)險減少1/5，即LDL-C降低2～3 mmol/L，可能降低心血管事件風(fēng)險40%-50%，且未觀(guān)察到LDL-C降低極限值。不論基線(xiàn)LDL-C水平如何，LDL-C每降低1mmol/L減少心血管事件風(fēng)險相似。因此，目前所有指南仍將LDL-C作為首要目標，但具體目標值有所不同。
2012年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）糖尿病指南推薦：合并心血管疾病的糖尿病患者控制LDL-C＜1.8mmol/L，或較基線(xiàn)狀態(tài)降低30%～40%；沒(méi)有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C＜2.6 mmol/L。
2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（EAS）聯(lián)合發(fā)布的血脂防治指南帶來(lái)了更多的亮點(diǎn)，將1型糖尿病和2型糖尿病分開(kāi)討論，并且設定了更為嚴格的LDL-C目標值：所有1型糖尿病患者，尤其是合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基礎LDL-C水平如何，均應使用他汀類(lèi)將LDL-C降低至少30%。合并心血管疾病或慢性腎病的2型糖尿病患者，無(wú)心血管疾病且年齡大于40歲、合并1個(gè)或者多個(gè)其他心血管疾病危險因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病）或合并靶器官損傷的2型糖尿病患者，LDL-C＜1.8 mmol/L或LDL-C降幅≥50%。除上述人群，所有2型糖尿病患者LDL-C均應＜2.5 mmol/L。
與降低LDL-C水平所帶來(lái)的確切臨床效益有所不同，對于高TG水平和低HDL-C水平管理的臨床益處仍值得商榷，因此各指南推薦也有所不同。2012年ADA糖尿病指南推薦TG＜1.7 mmol/L，HDL-C男性＞1.04 mmol/L，女性＞1.40 mmol／L。而2011年ESC/EAS指南未將HDL-C推薦為治療靶點(diǎn)，TC僅在高TG血癥時(shí)被考慮，但將非HDL-C和脂蛋白（Apo）B作為繼LDL-C后的次要控制目標。
三、糖尿病血脂異常的管理
糖尿病血脂異常的管理強調綜合性治療包括生活方式的調整、教育、藥物以及相關(guān)指南的推廣等。
（一）生活方式調整是治療的基礎
生活方式的調整強調減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加Ω-3脂肪酸（又稱(chēng)ω-3多不飽和脂肪酸）、黏性纖維和植物固醇類(lèi)的攝取：減重（如有必要），增加體力活動(dòng)，戒煙；各種指南均強烈推薦以上措施。
（二）他汀類(lèi)是調脂治療的基石
他汀類(lèi)是預防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病不可動(dòng)搖的基石，同時(shí)也是關(guān)注的焦點(diǎn)。糖尿病患者常見(jiàn)的血脂異常是TG升高及HDI，-C降低。但HPS-DM、ASCOT-LLA、CARDS、TNT-DM等研究證明他汀類(lèi)藥物無(wú)論是在一級還是二級預防，均可以顯著(zhù)降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險：令人驚喜的是在COSMOS和SATURN研究中，他汀類(lèi)甚至可以延緩和逆轉冠脈斑塊。2010年1項包括5項大劑量他汀類(lèi)與標準劑量他汀類(lèi)比較試驗和21項他汀類(lèi)與安慰劑比較試驗的meta分析顯示：他汀類(lèi)每降低LDL-C 1.0 mmol/L，可使每年平均心血管事件風(fēng)險減少1/5，且糖尿病患者的獲益大干非糖尿病患者。同年另一meta分析顯示與中等劑量他汀類(lèi)相比，大劑量他汀類(lèi)可降低急性冠脈綜合征（ACS）患者總死亡率及ACS相關(guān)事件發(fā)生率。
2012年ADA糖尿病防治指南推薦：合并心血管病吏的糖尿病患者，無(wú)心血管病史但年齡≥40歲且伴≥1個(gè)心血管危險因素的糖尿病患者，無(wú)論其基線(xiàn)血脂水平如何，都應在生活方式干預基礎上加用他汀類(lèi)治療。糖尿病合并明顯心血管病史患者（極高危患者），可選擇使用大劑量他汀類(lèi)。除上述情況外，如無(wú)明顯心血管病史及年齡＜40歲，若LDL-C持續大干2.6 mmol/L或有多個(gè)心血管危險因素的糖尿病患者，應考慮加用他汀類(lèi)。
2011年FSC/EAS血脂異常管理指南略有不同：對所有1型糖尿病患者，尤其是合并微量白蛋白尿和腎臟疾病，無(wú)論LDL-C基線(xiàn)水平如何，均應首選他汀類(lèi)。2型糖尿病合并心血管疾病或慢性腎病、無(wú)心血管病史但年齡≥40歲且伴≥1個(gè)心血管危險因素；或合并靶器官損傷，無(wú)論其基線(xiàn)血脂水平如何，都應在生活方式干預基礎上加用他汀類(lèi)治療：40歲以下的2型糖尿病患者，無(wú)其他危險因素和并發(fā)癥，且LDL-C＜2.6 mmol/L無(wú)需降脂藥物治療。
