數月前的一天上午,筆者剛走進(jìn)診室,有一位病人就推門(mén)走了進(jìn)來(lái),還沒(méi)等筆者落座,他就迫不及待地訴說(shuō):“我注射動(dòng)物胰島素已經(jīng)1個(gè)多月了,血糖控制很好,但從用藥第5天開(kāi)始,注射10分鐘后打針部位就出現‘風(fēng)疙瘩’,而且還伴明顯的瘙癢,約30分鐘后,皮下結節出現疼痛;3小時(shí)后,以前注射過(guò)胰島素的部位也相繼出現風(fēng)團、瘙癢、皮下硬結。晚餐后尤為明顯,持續約8～10小時(shí)后自行消退。”鑒于該病人對動(dòng)物胰島素過(guò)敏,筆者囑他改服美吡達、拜唐蘋(píng)等降糖藥,服藥后經(jīng)常監測血糖,空腹血糖均大于10.0mmol/L,但局部皮損消失。口服藥治療2個(gè)月后由于血糖居高不下,逐改用諾和靈30R,第一次注射16單位,2小時(shí)后又出現皮膚奇癢,出紅疹,口腔黏膜水腫,喘氣困難,一天后才消失。第二次注射又出現同樣情況……
由于該患者使用人胰島素后的過(guò)敏反應越來(lái)越嚴重,筆者經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的脫敏治療后,最終推薦他使用免疫源性更低的長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物“來(lái)得時(shí)”(甘精胰島素),注射后未再出現過(guò)敏反應。
病例分析
胰島素常見(jiàn)的不良反應是低血糖、胰島素性水腫和體重增加。而引起過(guò)敏反應者并不多見(jiàn),特別是使用人胰島素治療的患者。
根據這位患者的情況,可以認定是胰島素引起的過(guò)敏反應(變態(tài)反應)。隨著(zhù)使用胰島素病人的增多,胰島素的不良反應也開(kāi)始顯現,而過(guò)敏反應只是不良反應中很少見(jiàn)的一種。其過(guò)敏的原因是胰島素注入人體后,機體的免疫系統會(huì )對其發(fā)生免疫反應,這種反應與個(gè)體差異和免疫功能強弱有關(guān),絕大部分病人對胰島素無(wú)不良反應,極少數病人注射胰島素后會(huì )出現發(fā)熱、皮癢、浮腫、哮喘等,我們把這種現象稱(chēng)為過(guò)敏反應。
過(guò)敏反應的種類(lèi)及其治療方法如下:
1.局部反應 注射部位出現紅腫、瘙癢、水泡、硬結,常在注射后2～12小時(shí)發(fā)生,持續2小時(shí)后會(huì )逐漸消退。
治療:①注入胰島素要深一些,應達到皮下組織。②經(jīng)常變換注射部位。③注射部位熱(濕)敷。④應用抗過(guò)敏藥。
2.全身反應 表現為面部和口腔黏膜水腫、呼吸困難、哮喘,重者可發(fā)生休克,多發(fā)生在停用胰島素數月后又恢復使用胰島素的病人。
治療方法有兩種:①緊急脫敏,將正規胰島素溶于生理鹽水中,稀釋到0.1毫升含胰島素0.001單位時(shí)作脫敏試驗用。稀釋方法:抽正規胰島素4單位,加入生理鹽水400毫升中,此時(shí)每毫升含胰島素0.001單位,開(kāi)始皮下注射,每次0.1毫升,含胰島素0.0001單位,若無(wú)不良反應,以后每隔15～30分鐘加倍注射一次,直到需要量。如有休克,立即皮下注射腎上腺素0.25～1.0毫克,并給予皮質(zhì)醇100～300毫克溶于500毫升鹽水中靜滴。②非緊急脫敏:用上述脫敏液從0.001單位開(kāi)始,如無(wú)反應,每4小時(shí)皮下注射一次,第一日4次,每次加倍(即0.001,0.002,0.004,0.008單位);第二日4次,劑量從0.02單位開(kāi)始,每次加倍(即0.02,0.04,0.08,0.16單位);以后依此法遞增至需要劑量。脫敏后不宜中途停用胰島素,以免以后再用胰島素時(shí)又發(fā)生過(guò)敏反應。
胰島素過(guò)敏反應產(chǎn)生的機制目前并不完全清楚,一般認為可能與胰島素制劑中的污染物、延遲劑或胰島素本身引起的免疫應答有關(guān)。動(dòng)物胰島素由于含有雜質(zhì)蛋白,過(guò)敏反應較人胰島素多見(jiàn)。可能與胰島素本身或制劑中的雜質(zhì)蛋白有關(guān),由于人胰島素的雜質(zhì)蛋白含量極低,故后者引起過(guò)敏反應可能性小。
為了避免胰島素過(guò)敏反應,國外有文獻認為人胰島素類(lèi)似物(如來(lái)得時(shí))的免疫源性較人胰島素更低,更適合人胰島素過(guò)敏的患者使用。
