受訪(fǎng)專(zhuān)家：北京大學(xué)深圳醫院內分泌科主任 張帆
胰島素治療是2型糖尿病治療的重要內容，也是使血糖達標的有效方法，如何正確使用胰島素及其類(lèi)似物，從而有效控制血糖，保護胰島β-細胞功能，預防、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，都具有極其重要的意義。
選好時(shí)機
北京大學(xué)深圳醫院內分泌科主任張帆教授在接受家庭醫生在線(xiàn)專(zhuān)訪(fǎng)中表示2型糖尿病胰島素治療的主要適應證是胰島β細胞功能不足及口服降糖藥原發(fā)性或繼發(fā)性失效，導致臨床血糖控制不佳；以及對磺脲類(lèi)口服降糖藥物過(guò)敏而又不宜使用雙胍類(lèi)或葡萄糖苷酶抑制劑的患者。當明確診斷為2型糖尿病后，成功的生活習慣調整及口服降糖藥可以改善胰島β細胞衰竭的進(jìn)程，但由于糖尿病自然病程進(jìn)行性發(fā)展及胰島素分泌功能不斷衰竭，最終導致口服降糖藥失效，因此許多2型糖尿病患者需要持續接受胰島素治療。2型糖尿病患者當口服降糖藥(OAD)加合理的生活方式干預仍不能使患者的血糖達標時(shí)，就應開(kāi)始使用胰島素治療，當糖化血紅蛋白(HbA1C)>7.5%且ODA 達最大劑量，就應該啟動(dòng)胰島素治療。
選好方案
口服降糖藥加用基礎胰島素治療：適用于口服降糖藥加生活方式治療的基礎上，HbA1C<10 %者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰島素(NPH)，此方法簡(jiǎn)便有效，而且得到公認，并被納入糖尿病胰島素的治療指南中。使用劑量從0.2U/(kg•日)起步，到0.5U/(kg•日)的范圍，同可作為臨床醫生的參考，根據空腹血糖水平進(jìn)行基礎胰島素劑量的調整，每次可調整2～4U，空腹血糖控制目標為4～8mmol/L(根據個(gè)體差異)。另一種方案是在口服降糖藥的基礎上加用每日注射1次甘精胰島素。亦可選用每日服用1次磺脲類(lèi)藥物(格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片，格列美脲等)加每日注射1次甘精胰島素的方案。本方案要求病人尚有部分胰島β細胞功能，使用劑量從0.15～0.20U/kg起始，監測空腹血糖，每周或每3天調整胰島素劑量，使空腹血糖達標。與NPH相比，甘精胰島素治療時(shí)空腹血糖控制更好，使低血糖發(fā)生率更低，使用方便、依從性好，尚有改善2型糖尿病患者內皮功能的作用。
每日2次預混胰島素治療：口服降糖藥加生活方式治療基礎上，HbA1c>9.0%者可直接使用2次預混胰島素注射，口服降糖藥加基礎胰島素后療效仍不佳，特別是HbA1c>8.5%的患者，應換成每日2次預混胰島素注射或每日多次胰島素治療。每日多次胰島素治療可以采取每日3餐前速效或短效胰島素注射，睡前中效或長(cháng)效胰島素注射，經(jīng)濟條件允許者亦可以應用胰島素泵治療，監測FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根據血糖調整胰島素劑量。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重并發(fā)癥者，不宜采用強化胰島素治療。諾和靈30R和諾和銳30R 胰島素預混制劑是國內主要的胰島素預混制劑，一般根據空腹血糖和餐前血糖水平調整胰島素的使用劑量，2次預混30或50胰島素，早晚餐前分配多數患者為1：1左右的比例，甚至空腹血糖較高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次預混胰島素治療可給予充分的基礎胰島素，同時(shí)滿(mǎn)足了餐時(shí)胰島素的需求，使更多的糖尿病患者血糖達標，比多次胰島素注射患者也更易接受。但預混人胰島素每日2次注射在早餐后或晚餐后血糖達標后，極易伴發(fā)午餐前或前半夜的低血糖，速效預混的人胰島素類(lèi)似物可以部分克服上述問(wèn)題，但在單劑量較大時(shí)仍有低血糖問(wèn)題。胰島素與胰島素增敏劑或二甲雙胍聯(lián)合應用在臨床上日益成熟，因為合用這兩種藥物不僅可以使胰島素用量減少，而且可以改善胰島素抵抗，避免體重增加。但目前僅美國食品及藥品管理局(FDA)批準羅格列酮與胰島素合用，我國國家食品藥品監督管理局(SDA)尚未批準上述方案。另外，噻唑烷二酮類(lèi)(TZD)與胰島素合用時(shí)，水腫的發(fā)生率增加，使用前需謹慎評價(jià)心衰或潛在心衰的可能。
2型糖尿病胰島素治療方案的選擇需綜合考慮患者的病程、胰島功能、體重、依從性、經(jīng)濟狀況、并發(fā)癥等因素，趨利避害選擇個(gè)體化方案。所有接受胰島素治療的患者必須接受糖尿病教育，包括合理飲食、運動(dòng)，掌握胰島素知識、低血糖辨識及其處理方法，同時(shí)也鼓勵所有接受胰島素治療的患者進(jìn)行自我血糖監測。
