2型糖尿病患者隨著(zhù)病程延長(cháng)，由于胰島素抵抗及胰島B細胞功能減退的加重，多數患者需口服2種或2種以上降糖藥才能將血糖控制在比較理想的范圍內。由于各類(lèi)口服降糖藥的降糖機制不相同，合理的聯(lián)合用藥不僅可以減少單藥使用劑量，降低可能出現的藥物毒副作用，而且不同口服降糖藥之間可以取長(cháng)補短，更加有利于血糖的控制。
藥物聯(lián)用原則
口服降糖藥的聯(lián)合使用總體要遵循以下幾個(gè)原則：
一是聯(lián)合使用降糖機制不同的藥物，避免聯(lián)合應用作用機制相同的同類(lèi)藥物。因為同類(lèi)降糖藥的聯(lián)合應用使藥物毒副作用發(fā)生的可能性大大增加，而不同降糖機制藥物的聯(lián)用不但可以產(chǎn)生更好的降糖效果，且由于藥物劑量的減少，藥物不良反應的發(fā)生率也將大大降低。
二是單一降糖藥不能很好地控制血糖時(shí)，應盡早聯(lián)合用藥，不要等到單一藥物達最大劑量仍無(wú)效時(shí)才考慮使用。
三是聯(lián)用的藥物種類(lèi)不宜過(guò)多，一般聯(lián)用2種藥物，必要時(shí)可聯(lián)用3種，盡量避免聯(lián)用4種及以上藥物。
最后，口服降糖藥聯(lián)合使用時(shí)要考慮藥物經(jīng)濟學(xué)因素，避免將價(jià)格昂貴的降糖藥聯(lián)合使用。
聯(lián)用方案，孰優(yōu)孰劣
目前，臨床上常用的口服降糖藥主要包括磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、餐時(shí)血糖調節劑、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑等。臨床上比較常用的口服降糖藥聯(lián)用方案主要包括以下幾種：
磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)——花費低廉
磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)降糖藥的聯(lián)合使用十分常見(jiàn)。肥胖者首選雙胍類(lèi)藥物，非肥胖者首選磺脲類(lèi)藥物，但是當單藥不能有效控制血糖時(shí)，就可以考慮兩者的聯(lián)用，該方案對降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果，而且花費低廉，但同時(shí)也會(huì )增加低血糖的風(fēng)險，老年患者尤應注意。此外，由于兩類(lèi)藥物大部分都由腎臟排泄，會(huì )增加腎臟負擔，患者在服用時(shí)應定期檢測腎功能，出現腎功能損害者應及時(shí)調整用藥方案。
磺脲類(lèi)+α-糖苷酶抑制劑——控制餐后血糖
當單用磺脲類(lèi)藥物不能有效控制餐后血糖時(shí)，應考慮加用α-糖苷酶抑制劑。由于該藥能持續抑制餐后高血糖而降低胰島素的需要量，故可減少聯(lián)用的磺脲類(lèi)藥物劑量。雖然單用α-糖苷酶抑制劑不會(huì )引起低血糖反應，但與磺脲類(lèi)合用時(shí)會(huì )增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。如果發(fā)生低血糖，應選用葡萄糖糾正。
雙胍類(lèi)+α-糖苷酶抑制劑——肥胖患者首選
這兩類(lèi)藥物聯(lián)用可以產(chǎn)生顯著(zhù)的協(xié)同作用，能明顯降低糖尿病患者空腹及餐后血糖，對于改善患者脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗也有一定作用，因此比較適合肥胖的糖尿病患者。但應引起注意的是，這兩類(lèi)藥物聯(lián)合應用可能會(huì )增加惡心、腹部不適等胃腸道反應的發(fā)生率。
磺脲類(lèi)+噻唑烷二酮類(lèi)——適合高胰島素血癥患者
對于單用磺脲類(lèi)藥物血糖控制不佳的患者，尤其是伴有高胰島素血癥的患者，可以加用噻唑烷二酮類(lèi)藥物，兩者聯(lián)用可以減少磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效的發(fā)生，使血糖獲得有效控制。在聯(lián)合使用時(shí)要注意，一旦發(fā)生低血糖，應減少磺脲類(lèi)藥物的劑量。另外，如果患者已出現胰島細胞功能衰竭，此時(shí)再加用噻唑烷二酮類(lèi)，常難以達到預期的效果。
雙胍類(lèi)+噻唑烷二酮類(lèi)——增加胰島素敏感性
兩者均可以增加胰島素敏感性，適用于單用雙胍類(lèi)藥物血糖仍控制不佳的患者，對于重度肥胖伴明顯胰島素抵抗而血糖輕中度升高的患者效果更加理想。有研究證實(shí)，兩者聯(lián)用在降低高血糖方面有互補作用，兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0。7%~0。8%。
餐時(shí)血糖調節劑+雙胍類(lèi)——適合飲食不規律的患者
餐時(shí)血糖調節劑（格列奈類(lèi)）可快速刺激胰島素分泌，更有利于餐后血糖控制，且低血糖發(fā)生率較低。由于餐時(shí)血糖調節劑在進(jìn)餐時(shí)服用，不進(jìn)餐則不服用，因此更加適合飲食不規律的患者，如出租車(chē)司機，可以避免其低血糖的發(fā)生。餐時(shí)血糖調節劑與雙胍類(lèi)聯(lián)用有協(xié)同作用，無(wú)明顯不良反應，對體重也無(wú)明顯影響，有利于患者長(cháng)期血糖控制，使生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。
其他聯(lián)用方案——各有優(yōu)勢
以上是臨床上比較常見(jiàn)的口服降糖藥聯(lián)用方案，在實(shí)際治療時(shí)，還可以根據病情選擇其他聯(lián)用方案，例如噻唑烷二酮類(lèi)藥物+α-糖苷酶抑制劑的聯(lián)用，適用于以胰島素抵抗為主且餐后血糖較高的患者。另外，當聯(lián)用2種口服降糖藥仍不能使血糖得到有效控制時(shí)，可考慮3種藥物聯(lián)合應用，如磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)+α-糖苷酶抑制劑等。但在選擇聯(lián)用方案時(shí)，既要考慮到聯(lián)用不同降糖作用機制的藥物，又要考慮到每類(lèi)藥物的特性、毒副作用、藥物經(jīng)濟學(xué)以及患者的依從性。這樣，才能使聯(lián)合用藥方案獲得最佳的療效。
