為了規范臨床外科手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病的醫療行為，中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科醫師委員會(huì )在中國肥胖癥及糖尿病外科治療高峰論壇上發(fā)布了《外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病（T2DM）專(zhuān)家共識》，就手術(shù)適應證、術(shù)前評估、并發(fā)癥的預防和處理、術(shù)式、飲食指導及術(shù)后隨訪(fǎng)等內容達成共識。本期刊登來(lái)自?xún)韧饪聘魑粚?zhuān)家對于外科手術(shù)治療肥胖癥及T2DM的相關(guān)建議。
在中國推廣規范化的肥胖和T2DM外科治療
中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院普通外科 中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科委員會(huì )主任委員 劉金鋼
作為中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科委員會(huì )（CSMBS）首屆主任委員，我們力圖在任期內搭建起中國代謝病手術(shù)適應證的構架并逐步完善；推廣適合中國代謝病治療的2~3種術(shù)式并加以規范；在地區中心醫院推廣專(zhuān)業(yè)化的代謝病外科團隊模式，讓患者接受更為專(zhuān)業(yè)的醫療服務(wù)；與內分泌、營(yíng)養、心理及運動(dòng)醫學(xué)等相關(guān)學(xué)科進(jìn)行長(cháng)期的多學(xué)科協(xié)作；同時(shí)，發(fā)揮CSMBS重要的管理職能，對于國內各醫學(xué)中心的臨床數據進(jìn)行收集和整理，取得中國肥胖和代謝病外科治療的第一手權威數據，為中國這一領(lǐng)域的流行病學(xué)數據發(fā)布、CSMBS工作決策的調整、推動(dòng)國際交流都具有重大意義，這也是與國際接軌的重要舉措之一。
國家衛生管理部門(mén)和中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )的共同促進(jìn)及肥胖和代謝病外科治療領(lǐng)域各位同仁的共同努力必將促進(jìn)肥胖和糖尿病外科治療領(lǐng)域的健康發(fā)展。
肥胖合并T2DM患者的手術(shù)指征
第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院普通外科 中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科委員會(huì )副主任委員 鄭成竹
所有明確診斷為T(mén)2DM，且體質(zhì)指數（BMI）≥27.5 kg/m2的患者，原則上經(jīng)規范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無(wú)明顯手術(shù)禁忌，均可考慮行外科手術(shù)治療。
當患者符合如下條件時(shí)，可期望獲得更好的治療效果：①原則上，年齡為18~65歲；②T2DM病程≤15年；③胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。同時(shí)，患者愿意承擔手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險，理解術(shù)后生活習慣改變的重要性并愿意承受，且能積極配合術(shù)后隨訪(fǎng)等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。
由于國人多屬腹型肥胖，心腦血管及其他并發(fā)疾病的風(fēng)險更高，因此，當男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥80 cm時(shí)，應更積極考慮手術(shù)治療。對于BMI<27.5 kg/m2的患者，暫不宜行大范圍推廣。但若內科治療效果不佳或患者不能耐受，且在患者強烈要求的前提下，可在倫理委員會(huì )允許后依據臨床試驗的路徑試行手術(shù)治療。對于BMI<24 kg/m2的患者，一律不考慮手術(shù)治療。
肥胖與糖尿病外科治療的主要術(shù)式
暨南大學(xué)第一附屬醫院普通外科 中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科委員會(huì )候任主任委員 王存川
減重與糖尿病外科最早始于美國20世紀六十年代，經(jīng)過(guò)大半個(gè)世紀的發(fā)展，目前最為成熟與經(jīng)典的術(shù)式主要有腹腔鏡胃旁路轉流術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)等（圖1、2）。
腹腔鏡胃旁路轉流術(shù)
此術(shù)式是通過(guò)減少攝入及吸收，導致體重下降，術(shù)后體重下降后胰島素抵抗緩解，且體內內分泌激素發(fā)生改變，多種因素導致糖尿病的緩解或治愈。我國于2004年開(kāi)始開(kāi)展此術(shù)式，目前已成為我國最主要的減重術(shù)式。
適應證：BMI超過(guò)35 kg/m2；BMI 27.5~35 kg/m2合并難以控制的糖尿病等代謝合并癥的患者或既往曾行其他手術(shù)療效欠佳。效果：術(shù)后1年通常減少額外體重60%~70%，治療糖尿病的有效率可達80%~85%。因其減重效果持久，體重反彈機會(huì )低，也是歐美減重與代謝病外科的金標準術(shù)式。
腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)
作為一種限制攝入性減重手術(shù)，明顯減少胃容積，不改變胃腸道正常生理狀態(tài)，同時(shí)去除了胃的大部分分泌和消化功能，減少了營(yíng)養物質(zhì)的消化，手術(shù)相對簡(jiǎn)單。
適應證：BMI 27.5~35 kg/m2，可作為獨立的減重手術(shù)；BMI 超過(guò)60 kg/m2，不能耐受較長(cháng)時(shí)間麻醉及手術(shù)者，可作為分步減肥手術(shù)的第一步，待體重下降情況好轉后再行胃旁路術(shù)。
效果：術(shù)后1年可望減去超重部分的30%~60%。對糖尿病、高血壓等代謝性合并癥有效率可達65%左右。
我國T2DM和肥胖癥的外科治療，推廣應用和規范實(shí)施迫在眉睫
北京大學(xué)人民醫院胃腸外科 中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )總干事 姜可偉
在國外，特別是歐美，外科手術(shù)治療T2DM和肥胖癥及其相關(guān)的代謝疾病已有30余年的探索和實(shí)踐歷史。他們通過(guò)大量臨床研究和分析，逐步形成了幾種成熟的術(shù)式，相關(guān)學(xué)會(huì )和組織也紛紛推出執業(yè)規范，以保證這種治療手段的有效實(shí)施。
我國外科手術(shù)治療肥胖癥及T2DM起步較晚，但發(fā)展勢頭迅猛。快速發(fā)展過(guò)程中，出現了兩個(gè)問(wèn)題，一是手術(shù)適應證的把握和手術(shù)方式的選擇缺少規范，造成部分手術(shù)療效不滿(mǎn)意和并發(fā)癥的出現；此外，我們目前缺少中國人自己的研究數據，國外的標準和規范是否完全適用于國人是第二個(gè)問(wèn)題。
基于上述現況和問(wèn)題，中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )組織建立了CSMBS，并期望推出與國際接軌的、適合我國患者特點(diǎn)的執業(yè)規范乃至于衛生行業(yè)標準，為更多T2DM患者和肥胖患者解除病痛。
外科手術(shù)治療T2DM的國際研究獲得突破性進(jìn)展
中國人民解放軍總醫院內分泌科 中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )副主任委員 陸菊明
STAMEDE研究顯示，減重手術(shù)是血糖控制不佳的肥胖T2DM患者的安全、有效的治療方式。該研究2年延長(cháng)數據為代謝手術(shù)長(cháng)期獲益提供了有力證據：①減重手術(shù)相比內科強化治療能顯著(zhù)、持久地控制血糖，降低心血管風(fēng)險；②胃旁路手術(shù)能恢復胰島β細胞功能，提高胰島素敏感性，減少軀干脂肪，逆轉糖尿病的核心缺陷。
因此，減重手術(shù)可作為T(mén)2DM伴高度肥胖（BMI>35 kg/m2）患者的首選治療措施之一。對于BMI>28 kg/m2的T2DM患者，如標準藥物治療后血糖控制仍不滿(mǎn)意，可考慮減重手術(shù)治療。手術(shù)應在肥胖T2DM治療的較早階段作為選擇之一予以考慮。
將減肥手術(shù)轉化為 T2DM 常規治療
第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院內分泌科 中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )委員 鄒大進(jìn)
一項薈萃研究顯示：77%的患者經(jīng)過(guò)胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解。此外，手術(shù)治療還能改善T2DM患者血壓、血脂，降低心血管風(fēng)險。
國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已正式發(fā)表聲明，承認代謝手術(shù)可作為治療T2DM的方法。與傳統治療方式相比，減重手術(shù)不僅能夠有效緩解糖尿病，還能減輕體重，從而改善肥胖帶來(lái)的不良后果。中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )亦已發(fā)表專(zhuān)家共識，進(jìn)一步明確了手術(shù)治療T2DM的地位，提倡手術(shù)治療較早地用于適合患者，以獲得最佳手術(shù)效果和預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
