糖尿病腎病是糖尿病嚴重微血管并發(fā)癥之一,國內外流行病學(xué)調查資料表明,2型糖尿病患者蛋白尿患病率約40～50%,其中微量白蛋白尿患病率為39%。這些數據表明,2型糖尿病合并腎損害是一個(gè)相當普遍的現象。我國目前的糖尿病患者已接近5000萬(wàn)人,若未予特殊干預,20～40%的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床腎病, 其中又有10%～20%最終會(huì )發(fā)展為終末期腎功能衰竭(ESRD)。目前,我國糖尿病腎病已經(jīng)成為導致ESRD的第二位病因。因此,糖尿病腎病的有效防治迫在眉睫。一方面,DCCT、UKPDS等試驗均證實(shí),嚴格的血糖控制能有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展,另一方面,合并腎功能損害的糖尿病患者如果降糖藥物使用不當又會(huì )增加低血糖風(fēng)險、加重腎臟負擔。因此,糖尿病腎病患者如何安全有效地選擇降糖藥物是醫患共同關(guān)心的問(wèn)題,本文將就這一問(wèn)題進(jìn)行總結。
1.腎功能與胰島B細胞功能的內在聯(lián)系
胰島素抵抗(IR)在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。胰島素促進(jìn)腎臟對水鈉的重吸收,致水鈉潴留引起高血壓,加重對腎血管的損傷;高胰島素血癥使交感神經(jīng)系統緊張性增高,可引起腎臟微循環(huán)的自我防御保護機制受損,從而使腎血管出現不可逆的病理改變;胰島素直接或間接通過(guò)胰島素樣生長(cháng)因子刺激動(dòng)脈壁平滑肌細胞增生或肥大,使動(dòng)脈內膜增厚、管腔狹窄、阻力增加,血壓升高,促進(jìn)腎小球硬化,腎小球濾過(guò)率(GFR)下降;慢性腎功能不全患者的胰島B細胞分泌功能明顯下降,其機理可能與繼發(fā)性高甲狀旁腺激素血癥所致胰島B細胞胞漿內鈣離子水平升高有關(guān)。同時(shí)腎功能下降可以導致胰島素抵抗、高胰島素血癥。
所以,我們在針對糖尿病腎病患者選擇具體降糖方案時(shí),應注意以下幾點(diǎn):
(1)避免使用具有腎臟毒性的藥物;
(2)要考慮到腎功能變化對降糖藥物半衰期及清除比例的影響,腎功能受損會(huì )延長(cháng)藥物的半衰期及清除時(shí)間,造成藥物體內蓄積;
(3)注意藥物的經(jīng)腎排泄比例,避免藥物經(jīng)腎排泄過(guò)程中使本已受損的腎臟負擔增加;
(4)同時(shí)也應注意到腎功能與胰島B細胞功能間的相互影響。
2.糖尿病腎病Ⅰ～Ⅲ期:由于Ⅰ～Ⅲ期患者腎小球濾過(guò)率無(wú)明顯變化,因此在選擇降糖方案時(shí)無(wú)需特殊注意,可參照指南合理選用口服降糖藥或胰島素治療。
3.糖尿病腎病Ⅳ期:此期患者主要表現為大量蛋白尿、高血壓,因腎小球濾過(guò)率尚未出現明顯變化,故大多也無(wú)需調整用藥。但對于蛋白尿異常升高的部分患者(如出現腎病綜合征等),往往已開(kāi)始出現腎小球濾過(guò)率的下降,這部分患者可考慮換用胰島素或選擇經(jīng)腎排泄較少的口服降糖藥。
4.糖尿病腎病Ⅴ期:又稱(chēng)腎衰竭期,此期除了蛋白尿、高血壓外,還出現不同程度的腎功能受損,此期患者應盡量選用胰島素治療。對于重度腎功能不全(15≤腎小球濾過(guò)率GFR≤29 ml/min/1.73m2)患者,使用胰島素時(shí)也應注意胰島素的慢性蓄積效應,可針對患者具體情況選擇速效胰島素,使用預混胰島素者可酌情減少注射次數,以避免低血糖發(fā)生。如患者因某些原因不能使用胰島素,可根據具體情況選擇經(jīng)腎排泄少且半衰期短的口服降糖藥物治療。
