上周在河西門(mén)診，遇到一位妊娠四月的孕婦，她在使用胰島素的同時(shí)，還在接受羅格列酮治療。
這樣的方案是否允許，目前尚存在一些爭議。按照藥品說(shuō)明書(shū)，孕婦是不可以使用除胰島素之外的其它降糖藥的。
的確，除了格列本脲或二甲雙胍被少數一些國家批準在孕婦中使用外，為安全起見(jiàn)，孕婦最好不要接受其它口服抗糖尿病藥物。在中國這樣的計劃生育政策、醫療體制與醫患環(huán)境下，更應慎重選擇孕期用藥。
關(guān)于糖尿病孕婦如何用藥的問(wèn)題，我們已經(jīng)發(fā)表了一系列論文，下面是吳陽(yáng)醫生書(shū)寫(xiě)的一篇綜述性文章，讀了之后，大家會(huì )對糖尿病患者孕期用藥有一個(gè)比較清晰的認識。
妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病，后者又稱(chēng)妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）。目前，GDM在孕婦中的發(fā)病率達2%-5%，并有上升趨勢。GDM對母嬰均會(huì )造成許多不良影響，其并發(fā)癥主要包括巨大兒，肩難產(chǎn)，低血糖，紅血球增多，高膽紅素血癥，低鈣血癥，呼吸窘迫等。有一部分孕婦通過(guò)飲食調整和運動(dòng)，就能將血糖控制在理想范圍，但仍有30%-40%的患者需進(jìn)行藥物干預。胰島素治療，因其較高的安全性和有效性，而一直被視為GDM的首選方案。然而，胰島素治療也有不少缺點(diǎn)，如病人依從性差，注射疼痛，使用不便，價(jià)格較貴等。因此，醫生及病人都希望能出現更多有效的治療手段，于是,口服降糖藥(OHA)就走入了人們的視線(xiàn)。本文就OHA在孕婦中使用的有效性及安全性作一綜述。
一、口服降糖藥的有效性
1． 胰島素促泌劑
胰島素促泌劑主要包括兩大類(lèi)，即磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi)。
1.1 磺脲類(lèi)
磺脲類(lèi)藥物應用于GDM患者的基礎是作用于胰腺β細胞表面的磺酰脲受體，促進(jìn)胰島素的釋放，還有研究發(fā)現，第三代磺脲類(lèi)藥物格列美脲可以明顯改善GDM患者的胰島素抵抗。磺脲類(lèi)藥物中，第一代的氯磺丙脲、第二代的格列吡嗪以及第三代的格列美脲，其FDA妊娠分級均為C，而第二代的格列本脲FDA妊娠分級則為B。
近年來(lái)，對磺脲類(lèi)藥物在妊娠中應用的研究大多集中于格列本脲，這與此藥物具有較好的安全性有關(guān)。多項研究對格列本脲的降糖效果均得出了肯定的結論，大部分孕婦都能獲得滿(mǎn)意的療效，僅有少數患者血糖無(wú)法達標（15-20%），而需補充或改用胰島素。一些研究分析了格列本脲治療成功或失敗的原因。治療成功者常常具有這些特點(diǎn)：妊娠30周后才出現飲食控制失敗，或空腹血糖（FBG）<110mg/dl且餐后血糖（PBG）<140mg/dl；而妊娠較早期即被診斷為糖尿病，高齡、經(jīng)產(chǎn)，平均FBG較高者或糖耐量試驗>200mg/dl者失敗率較高。
1.2 格列奈類(lèi)
格列奈類(lèi)降糖藥與磺脲類(lèi)藥物結構不同，故作用的受體也不同，但發(fā)揮作用的方式卻相似。當前，市場(chǎng)上的此類(lèi)藥物主要包括那格列奈及瑞格列奈，二者的FDA妊娠分級均為C。
目前尚無(wú)關(guān)于那格奈列在妊娠中使用的相關(guān)信息，而瑞格列奈的使用情況也僅限于一些病例報道。這些病例中，瑞格列奈僅應用于妊娠早期，患者的血糖均得到了較理想的控制，懷孕前幾個(gè)月到妊娠早期的HbA1c均正常。
2. 胰島素增敏劑
胰島素增敏劑主要包括雙胍類(lèi)及噻唑烷二酮類(lèi)。
2.1 雙胍類(lèi)
雙胍類(lèi)降糖藥中最常用的是二甲雙胍，它能增強胰島素的作用，刺激肝臟及周?chē)M織對糖份的攝取，并能抑制肝臟糖元的輸出，其FDA妊娠分級為B。
有許多研究比較了二甲雙胍在妊娠中使用的有效性。Rowan等在2008年公布了一項大型隨機對照研究的結果，其中，雙胍組有92.6%的患者達到了理想血糖，但其中46.3%需補充胰島素。在此前的一些研究中，二甲雙胍組的治療失敗率為16%-21%。與之相比，這項研究的治療失敗率較高，分析其原因，可能與患者平均體重指數（BMI）較高，以及進(jìn)行研究的地區其人群是2型糖尿病的高危人群有關(guān)。不過(guò)，Tertti等進(jìn)行的回顧性病例對照研究中，二甲雙胍的治療失敗率僅為8%。
2.2 噻唑烷二酮類(lèi)
噻唑烷二酮類(lèi)藥物為過(guò)氧化物增殖因子活化受體γ（PPAR-γ）激動(dòng)劑，這種受體存在于胰島素作用的靶組織中，故此類(lèi)降糖藥可增強胰島素對周?chē)M織的作用。曲格列酮因其肝毒性及致死性于2000年被撤出市場(chǎng)，當前本類(lèi)藥物主要有兩種，即羅格列酮及吡格列酮，二者的FDA妊娠分級均為C。
羅格列酮在妊娠中應用的資料很有限，僅有幾則病例報道。有兩位患者分別在妊娠早期（前7周）及妊娠中期（13-17周）使用了羅格列酮（4mg/天），她們均在正常孕期內生下了健康的孩子。Haddad等在2008年報道了使用羅格列酮的一系列病例。8名PCOS的女性因為無(wú)法耐受二甲雙胍胃腸道副作用而改用羅格列酮促排卵治療，她們均在妊娠早期（前12周）使用了該藥物并生下了健康的孩子。這些病例孕期的血糖控制均較理想。
3. α-糖苷酶抑制劑
此類(lèi)降糖藥主要有兩種，米格列醇和阿卡波糖。阿卡波糖的FDA妊娠分級為B。與噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥相似，該類(lèi)藥物也很少在妊娠中應用。2000年，Zarate等首先進(jìn)行了一項阿卡波糖在孕婦中使用的小樣本研究，6位孕婦均有FBG和PBG的中度升高，給予阿卡波糖50mgtid的治療后，她們的血糖都達到正常水平。2005年，Bertini等在一項小樣本的回顧性隊列研究中，比較了阿卡波糖、胰島素及格列本脲在孕婦中使用的情況。阿卡波糖組共19人，其中有8人（42.1%）血糖未得到良好控制，而格列本脲組為5人（20.8%）。由于這兩者均為小樣本研究，所以，并不能從中對阿卡波糖在孕婦中使用的有效性得出確切的結論。
