蛋白尿 早期糖尿病腎病無(wú)臨床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿,蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續性。
開(kāi)始由于腎小球濾過(guò)壓增高和濾過(guò)膜上電荷改變,尿中僅有微量白蛋白出現,為選擇性蛋白尿,沒(méi)有球蛋白增加,這種狀態(tài)可持續多年。隨著(zhù)腎小球基底膜濾孔的增大,大分子物質(zhì)可以通過(guò)而出現非選擇性臨床蛋白尿,隨病變的進(jìn)一步發(fā)展,尿蛋白逐漸變?yōu)槌掷m性重度蛋白尿,如果尿蛋白>3 g/日,是預后不良的征象。糖尿病性腎病患者蛋白尿的嚴重程度多呈進(jìn)行性發(fā)展,直至出現腎病綜合征。
糖尿病腎病早期尿中白蛋白排出量增加,應用敏感的放射免疫法才能檢測出,是所謂的微量白蛋白尿(尿白蛋白排出量為20～200 μg/分,正常人為15～20 μg/分)。微量白蛋白尿起初為間歇性或運動(dòng)后出現,后轉為持續性蛋白尿。在1型糖尿病發(fā)病的最初5年內,一般不出現微量白蛋白尿,但2型糖尿病微量白蛋白尿出現較1型糖尿病早。隨著(zhù)腎臟病變的加重,蛋白尿加重且呈非選擇性。糖尿病腎病一旦進(jìn)入臨床糖尿病腎病期,即出現持續蛋白尿(>0.5 g/日),病程往往>10年。糖尿病腎病患者尿蛋白定量一般<3.0 g/日,少數病人可出現鏡下血尿,均以1型多見(jiàn),隨蛋白尿加重,逐漸出現水腫和高血壓。
水腫 早期糖尿病腎病患者一般沒(méi)有水腫,少數病人在血漿蛋白降低前,可有輕度水腫,當24小時(shí)尿蛋白>3 g時(shí),浮腫就會(huì )出現。明顯的全身水腫,僅見(jiàn)于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者。
部分病人由于大量蛋白尿(>3.5 g/日)引起腎病綜合征,發(fā)生率5%～10%,甚至有報道占26%,這些病人預后不良,存活很少>5年。糖尿病腎病水腫較嚴重,對利尿反應差,其原因除低蛋白血癥外,部分是由于糖尿病腎病時(shí)水鈉潴留超過(guò)一般腎病綜合征。
高血壓 高血壓在糖尿病性腎病患者中常見(jiàn)。嚴重的腎病多合并高血壓,而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化,故有效地控制高血壓是十分重要的。
在1型無(wú)腎病的糖尿病人中,高血壓患病率較正常人并不增加;2型糖尿病患者伴高血壓較多,但若出現蛋白尿時(shí),高血壓比例也升高;在有腎病綜合征時(shí)患者伴有高血壓,此高血壓大多為中度,少數為重度。為糖尿病腎病的晚期表現。有資料表明,糖尿病腎病早期血壓水平與白蛋白排泄率之間存在明顯正相關(guān),微量白蛋白尿者血壓雖然在正常范圍內,但明顯高于尿白蛋白正常的患者。升高的血壓可促使其較早轉變?yōu)榕R床蛋白尿階段。臨床糖尿病腎病時(shí)1/2～3/4的病人出現高血壓,后者加速腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化。
腎功能不全 糖尿病性腎病一旦開(kāi)始,其過(guò)程是進(jìn)行性的,氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結局。糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年,但腎功能正常;有的病人尿蛋白很少,可快速發(fā)展出現腎病綜合征,腎功能逐漸惡化,最終出現尿毒癥。
持續性蛋白尿至終末期腎衰平均7年,早期控制高血壓、血糖及低蛋白飲食等可使此間期延長(cháng)。在未治療的糖尿病腎病患者腎小球濾過(guò)率(GFR)下降速率平均為每月1 ml/分,到后期50%～70%有腎功能損害,當GFR低于正常1/3時(shí)出現明顯氮質(zhì)血癥。近1/3患者進(jìn)入尿毒癥。糖尿病腎病腎衰患者耐受力較其他慢性腎衰患者差,主要原因:①糖尿病腎病常有外周神經(jīng)病變,使尿毒癥癥狀更重;②自主神經(jīng)病變致膀胱功能異常,神經(jīng)性膀胱,尿潴留,故加速腎衰進(jìn)展,自主神經(jīng)病變尚可誘發(fā)體位性低血壓;③高鉀血癥常見(jiàn),系低腎素低醛固酮血癥所致,加重了慢性腎衰時(shí)代謝性酸中毒;④隨著(zhù)腎功能惡化,高糖滲透性利尿作用喪失,水、鈉排泄障礙,加上高血糖使細胞內液體移至細胞外,故血容量負荷過(guò)重,肺水腫多見(jiàn)。腎功能衰竭時(shí)常出現心、腦血管及外周血管病變。冠狀動(dòng)脈疾患是主要的死亡原因。
貧血 明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病病人,可有輕度至中度的貧血,用鐵劑治療無(wú)效。貧血為紅細胞生成障礙所致,可能與長(cháng)期限制蛋白飲食,氮質(zhì)血癥有關(guān)。
其他臟器并發(fā)癥 心血管病變,如心力衰竭、心肌梗死;神經(jīng)病變,如周?chē)窠?jīng)病變,累及植物神經(jīng)時(shí)可出現神經(jīng)源性膀胱;糖尿病腎病嚴重時(shí)幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變。
診斷糖尿病腎病的輔助檢查
尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡(jiǎn)易方法,但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽(yáng)性,故測定血糖是診斷的主要依據。
尿白蛋白排泄率(UAE)20～200 μg/分,是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續>200 μg/分或常規檢查尿蛋白陽(yáng)性(尿蛋白定量>0.5 g/24小時(shí)),即診斷為糖尿病腎病。尿沉渣一般改變不明顯,較多白細胞時(shí)提示尿路感染;有大量紅細胞,提示可能有其他原因所致的血尿。
糖尿病腎病晚期,內生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。核素腎動(dòng)態(tài)GFR增加和B超測量腎體積增大,符合早期糖尿病腎病。在尿毒癥時(shí)GFR明顯下降,但腎臟體積往往無(wú)明顯縮小。
眼底檢查,必要時(shí)作熒光眼底造影,可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底病變。
糖尿病腎病的診斷標準
糖尿病腎病的診斷應根據臨床表現、腎功能、腎臟病理及糖尿病并發(fā)癥等進(jìn)行綜合判斷。診斷應符合下列條件:①較長(cháng)的糖尿病史(一般至少5年才出現應激狀態(tài)微量白蛋白尿,>10年才出現持續性微量白蛋白尿);②尿中出現微量白蛋白或尿蛋白陽(yáng)性,并可排除高血壓或其他腎臟疾病。因糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均屬糖尿病微血管病變,故可同時(shí)合并存在,糖尿病視網(wǎng)膜病變是診斷糖尿病腎病的有力佐證。有研究證實(shí)呈現腎病綜合征的糖尿病腎病患者絕大多數(>90%)合并視網(wǎng)膜病變。
早期糖尿病腎病診斷標準:尿白蛋白排泄率增加,6個(gè)月內連續查尿白蛋白>2次,尿微量白蛋白達20～200 μg/分或30～300 mg/g或30～300 mg/24小時(shí),且排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因和泌尿系統感染、運動(dòng)、原發(fā)性高血壓、心衰、酮癥酸中毒等。
臨床期糖尿病腎病的診斷標準:持續性蛋白尿(24小時(shí)尿蛋白定量>0.5 g),且連續>2次,并排除其他可能引起尿蛋白增加的原因,腎功能進(jìn)行性下降,可伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、水腫、高血壓等其他糖尿病的慢性合并癥。
糖尿病腎病的特征性病理改變,如典型的結節性腎小球硬化、微血管瘤、滲出性病變,糖尿病腎病早期的病理改變如腎小球和腎小管肥大、腎小球毛細血管基底膜和(或)腎小管基質(zhì)膜均質(zhì)性增厚、出入球動(dòng)脈透明變性等
