2009年12月31日 作者：李延兵 陳莉明 鄒大進(jìn) 肖新華
2009年糖尿病領(lǐng)域有諸多值得細數的大事件。6月，國際專(zhuān)家委員會(huì )在美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）年會(huì )上發(fā)表的一份報告引發(fā)了人們對糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標準合理性的熱議；10月，歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）年會(huì )特設的專(zhuān)題研討會(huì )又使人們關(guān)注的焦點(diǎn)不約而同地轉向糖尿病治療與腫瘤這一敏感話(huà)題……事實(shí)上，今年糖尿病領(lǐng)域可圈可點(diǎn)的內容不止于此，胰島素抵抗、早期胰島素治療的利弊以及手術(shù)治療糖尿病的可行性依然是懸而未決、頗具研討價(jià)值的話(huà)題。時(shí)值歲末，我們邀請多位糖尿病專(zhuān)家就這些話(huà)題進(jìn)行精彩點(diǎn)評。
話(huà)題1： 早期強化降糖治療的利弊
李延兵教授：多項國內外臨床研究已證實(shí)，空腹血糖≥11.1 mmol/L的2型糖尿病患者早期接受短期胰島素強化治療能顯著(zhù)改善β細胞功能（尤其是第一時(shí)相分泌），并可誘導出長(cháng)期無(wú)藥緩解期。我們的多中心研究也證實(shí)了早期胰島素治療對空腹血糖為7.0~16.7 mmol/L新診斷糖尿病患者的益處。此外，短期強化治療不會(huì )引起體重增加，也無(wú)嚴重低血糖反應，能相對安全有效地為長(cháng)期良好的血糖控制打下基礎。
不建議對新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行長(cháng)期胰島素強化治療，因為此時(shí)胰島素治療的負面效應（如低血糖、體重增加）將會(huì )顯現。有強化治療禁忌證的患者（如有低血糖傾向、心腦血管疾病和嚴重并發(fā)癥等）也須盡量避免這一治療方式。
我們的分層分析結果還顯示，對于起病時(shí)空腹血糖≤11.1 mmol/L的患者，傳統口服藥物強化血糖控制能較好地改善β細胞功能，停藥后約1/3患者能維持1年以上的臨床緩解。雖然這一比例低于胰島素治療組，但口服藥物治療較簡(jiǎn)便，患者易接受，加之目前有多種兼具潛在β細胞保護作用的新型藥物問(wèn)世，無(wú)疑體現了口服藥物的優(yōu)勢。對于這部分患者治療策略的選擇問(wèn)題，值得進(jìn)一步探討。
陳莉明教授：“防止胰島分泌功能進(jìn)一步喪失，最大限度地保留胰島β細胞功能”這一治療理念已經(jīng)被人們廣泛接受。我國學(xué)者的研究也已證實(shí)，2型糖尿病患者早期接受胰島素治療有益于減少高血糖危害，有效緩解糖尿病病情。
2型糖尿病患者是否需要終生接受胰島素治療，取決于β細胞功能恢復的程度。對于無(wú)法逐漸減少每日胰島素用量，或有較嚴重慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，出于病情本身的需要，應堅持進(jìn)行胰島素治療。
值得強調的是，在強化治療中患者應保持良好的生活方式，提高胰島素使用技巧，加強糖尿病教育，才能有效應對低血糖和體重增加等胰島素治療常見(jiàn)的不良反應。臨床上確實(shí)有不少患者在注射胰島素后出現體重增加，胰島素在其中只不過(guò)發(fā)揮使營(yíng)養物質(zhì)得到充分利用的作用。為了避免注射胰島素后體重增加，須加強合理飲食及適當運動(dòng)。當然，若患者接受胰島素治療后體重增加迅速，應重新調整胰島素的治療劑量，同時(shí)加用雙胍類(lèi)藥物，以降低食欲，減少胰島素用量。由此可見(jiàn)，胰島素的單一替代治療僅解決了胰島素分泌不足的問(wèn)題，因此這種治療模式還有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。
■ 專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn) 對新診斷2型糖尿病患者予以胰島素強化治療是一種值得嘗試、頗具前景的方式，而掌握胰島素強化治療的適應證，細致觀(guān)察患者病情，并配合精細的血糖調節是臨床獲益的必要條件。
話(huà)題2： 手術(shù)治療糖尿病的可行性
鄒大進(jìn)教授：近年來(lái)，外科手術(shù)日漸成為治療肥胖癥的有效方法，更令人驚喜的是，肥胖合并2型糖尿病的患者接受外科手術(shù)治療后，在體重顯著(zhù)下降的同時(shí)，血糖水平得到了意想不到的改善。
“外科手術(shù)治療2型糖尿病”是今年ADA及EASD會(huì )議的熱點(diǎn)話(huà)題。我國部分外科醫生亦已迅速行動(dòng)，完成了500多例手術(shù)治療2型糖尿病的較大樣本報告。然而，外科手術(shù)治療2型糖尿病是否值得開(kāi)展和推廣仍無(wú)定論。
目前常見(jiàn)的減肥手術(shù)有限制型、吸收不良型和聯(lián)合型三大類(lèi)。這些手術(shù)均不同程度地存在手術(shù)總死亡率及近期、遠期并發(fā)癥等一系列問(wèn)題。
正視重大根本問(wèn)題
①手術(shù)風(fēng)險高（胃旁路術(shù)后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%；腹腔鏡胃旁路術(shù)后死亡率為0.5%），近、遠期并發(fā)癥多見(jiàn)。對于育齡期婦女、青少年、兒童和年齡>65歲的老年糖尿病患者，選擇外科手術(shù)治療須十分謹慎。
②手術(shù)治療的最適患者特征（如肥胖程度、病程長(cháng)短、合并癥或并發(fā)癥情況等）尚未明確。
③三大類(lèi)手術(shù)的療效及對近、遠期并發(fā)癥的影響未知，無(wú)法實(shí)現個(gè)體化選擇術(shù)式。
④術(shù)后隨訪(fǎng)和監控，生活方式治療的延續，遠期并發(fā)癥的發(fā)現和解決以及心理支持等問(wèn)題有待解決。
期待相關(guān)證據 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）是手術(shù)治療2型糖尿病的機制，而目前這類(lèi)藥物已投入臨床應用。我們迫切期待大型前瞻性臨床研究來(lái)評價(jià)并比較手術(shù)與藥物的療效、風(fēng)險和衛生經(jīng)濟學(xué)，為臨床決策提供依據。
■ 專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn) 當前，手術(shù)治療2型糖尿病只被建議用于藥物療效不佳、病程較短、體質(zhì)指數（BMI）≥35 kg/m2的患者。2型糖尿病成為外科疾病為時(shí)尚早，手術(shù)治療應慎重緩行。
話(huà)題3： 胰島素抵抗的再認知
肖新華教授：胰島素抵抗（IR）存在于包括肝臟、脂肪組織、肌肉等在內的所有利用葡萄糖、需要胰島素調節的組織器官中。IR是一種全身性的病理狀態(tài)，但其嚴重程度、抵抗狀態(tài)或形成機制因個(gè)體或組織器官的不同而有差異，可表現為不同的血糖升高形式（如餐后或空腹血糖升高）。
IR的來(lái)源尚無(wú)定論，沉積在非脂肪組織（如內臟和肌肉）的異位脂肪可能發(fā)揮了一定作用，但臨床上也存在部分體型較瘦的患者合并IR，表明有更深層的機制參與了IR形成。氧化應激目前被認為是IR的重要原因之一。肥胖、炎癥因子等均能介導氧化應激，進(jìn)而導致IR和心血管代謝疾病。目前，一些有抗氧化作用的藥物（如阿司匹林和他汀等）已初步顯現出預防新發(fā)糖尿病的有益作用，或許在一定程度上為氧化應激導致IR學(xué)說(shuō)提供了證據支持。
■ 編者 IR是一個(gè)極其復雜的病理過(guò)程，涉及中樞和外周多種組織器官。有觀(guān)點(diǎn)認為，胰島素過(guò)度暴露是產(chǎn)生IR的關(guān)鍵（詳見(jiàn)8月27日C4版）；另有觀(guān)點(diǎn)認為，肌肉在IR過(guò)程中的重要作用也不可小覷，《循環(huán)周刊》將對此在新一年中予以特別關(guān)注。[8630601]
