糖尿病是全球流行的慢性非傳染性疾病。據世界衛生組織（WHO）估計，目前全球大約有2.2億糖尿病患者，糖尿病已成為嚴重危害人類(lèi)健康的世界性公共衛生難題。糖尿病的主要危害在于其遠期并發(fā)癥，需要長(cháng)期隨訪(fǎng)、定期監測。因此，探索有效的糖尿病管理模式顯得尤為重要。
糖尿病控制現狀
盡管糖尿病過(guò)去曾被稱(chēng)為“西方病”、“富貴病”，但目前的現實(shí)是，發(fā)展中國家，尤其是亞洲，卻是糖尿病的重災區。據國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估計，超過(guò)60%的糖尿病患者來(lái)自亞洲，且青中年發(fā)病率正急速上升[1, 2]。而中國的糖尿病患病率也呈快速上升趨勢，從1994年的2.28%上升到2002年的4.5%。據2007年至2008年的抽樣調查顯示，中國20歲以上人群男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%[3]，由此推算患病人數達9420萬(wàn)，超過(guò)印度躍居第一。
糖尿病給社會(huì )經(jīng)濟帶來(lái)了沉重的負擔。據IDF最新估計，2010年全球的糖尿病開(kāi)支達到3760億美元，占全球衛生開(kāi)支的11.6%，預計到2030年糖尿病開(kāi)支將達到4900億美元。WHO估算，中國、俄羅斯和印度從2005年到2015年由于糖尿病及相關(guān)的心血管疾病而導致的國民收入損失分別達到5580億、3030億和2370億美元。根據世界經(jīng)濟論壇組織公布的《全球風(fēng)險評估報告》，糖尿病與中國的經(jīng)濟發(fā)展速度減緩6%可帶來(lái)的經(jīng)濟損失相似[4]。因此，糖尿病的形式日趨嚴峻，如何更好地防治糖尿病及其并發(fā)癥，已成為刻不容緩的的社會(huì )衛生及經(jīng)濟問(wèn)題。
糖尿病作為一種慢性疾病，長(cháng)期血糖控制不良而帶來(lái)的微血管和大血管并發(fā)癥是糖尿病致殘致死的主要原因。盡管糖尿病使患者的期望壽命平均減少了達10～12年[5]，但是糖尿病及其并發(fā)癥卻是可防可治。眾多的研究已證明，通過(guò)強化治療，積極控制血糖、血壓及合并的血脂紊亂、肥胖等風(fēng)險因素，可顯著(zhù)降低大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險[6-10]。
目前國際上都把HbA1C＜7%，血壓（BP）＜130/80 mmHg,以及低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L作為糖尿病的控制目標(簡(jiǎn)稱(chēng)“ABC”)。然而，盡管近年來(lái)糖尿病的診療水平得到了很大的提高，但是糖尿病的控制現狀卻并不容樂(lè )觀(guān)，“ABC”的達標率不盡人意。在回顧性國際糖尿病實(shí)踐研究（IDMPS）中，入組了亞洲、歐洲以及拉丁美洲17個(gè)國家超過(guò)1萬(wàn)名糖尿病患者，結果發(fā)現HbA1c的達標率只有20%～30%，僅有不到5%的患者“ABC”均達標（亞洲為3.6%）；更令人擔憂(yōu)的是，10%～40% 的患者在過(guò)去24個(gè)月內沒(méi)有進(jìn)行過(guò)風(fēng)險因素及并發(fā)癥的篩查[11]，這無(wú)疑是糖尿病患者的一個(gè)重大隱患。
造成糖尿病控制現狀不佳的原因，除了糖尿病本身復雜，是一名“無(wú)形殺手”外，另一重要的原因就是糖尿病管理模式的復雜性。IDF提出的糖尿病防治的“五駕馬車(chē)”——健康教育、飲食控制、合理運動(dòng)、自我監測、合理用藥 ，必須并駕齊驅?zhuān)拍芨行У胤乐翁悄虿〖捌洳l(fā)癥的發(fā)生。
團隊式疾病管理模式
醫學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)從傳統的生物醫學(xué)模式向現代的社會(huì )-心理-生物醫學(xué)模式轉變，從經(jīng)驗醫學(xué)向循證醫學(xué)發(fā)展。鑒于糖尿病的復雜性和異質(zhì)性，尋找并發(fā)展適合當地的糖尿病現代管理模式，是眾多醫護人員和學(xué)者長(cháng)期致力解決的問(wèn)題。
受St. Vincent宣言的啟發(fā)[12]并在歐洲糖尿病保健模式上進(jìn)行了修改[13]，自1990年起，由護士、醫護助理、受過(guò)訓練的醫生組建的香港中文大學(xué)糖尿病防治和研究團隊采用了一項綜合評估系統，并于1995年建立了香港糖尿病注冊系統，并根據IDF的建議，對患者進(jìn)行風(fēng)險分層。建立至今，該系統已經(jīng)納入了超過(guò)8000名平均隨訪(fǎng)5年以上的患者。利用這一系統，本團隊還建立了一系列的風(fēng)險方程進(jìn)行死亡、卒中、心臟病和終末期腎病等主要事件的預測，從而將病人分為不同的保健水平，以實(shí)現個(gè)體化治療和管理。經(jīng)證實(shí)，這些風(fēng)險方程具有70%～90%的敏感性和特異性[14]。
在此工作基礎上，我們發(fā)現，由糖尿病專(zhuān)家-護士（或藥劑師）組成的團隊根據事先設定的方案和治療目標，通過(guò)風(fēng)險監測、定期評估、多靶點(diǎn)治療以及健康教育等結構性護理及多學(xué)科協(xié)作的綜合干預，顯著(zhù)改善了“ABC”達標情況，達標率是常規管理組的3倍，而死亡和心、腎并發(fā)癥的風(fēng)險也下降了50%～70%[15, 16]。這說(shuō)明了在糖尿病防治工作中團隊式管理和結構性護理的潛在重要作用。
亞洲糖尿病聯(lián)合評估的建立
2005年，IDF發(fā)布2型糖尿病全球指南，推薦糖尿病保健護理分三個(gè)層次，即最低保健、標準保健和高級保健。高級保健除了與標準保健的要求一樣，要對患者進(jìn)行每年的綜合評估以及對風(fēng)險因素和血糖控制情況進(jìn)行常規檢查外，還要求在信息安全保證的前提下，患者能夠進(jìn)入自身的開(kāi)放，若有可能，也應向患者開(kāi)放[17]。
在這個(gè)指南以及前期的團隊式結構性護理工作的啟發(fā)下，2006年在香港糖尿病注冊系統的原有工作基礎上，我們運用網(wǎng)絡(luò )信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)了一個(gè)以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的交互式虛擬網(wǎng)絡(luò )平臺——亞洲糖尿病聯(lián)合評估（Joint Asia Diabetes Evaluation，簡(jiǎn)稱(chēng)JADEÒ），旨在以循證醫學(xué)和教育相結合的手段，配合先進(jìn)的科技和跨學(xué)科的策略，將循證醫學(xué)的證據更好地用于臨床實(shí)踐，實(shí)施高質(zhì)量的護理，降低糖尿病患者出現并發(fā)癥的風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，我們也希望，能夠通過(guò)建立這一平臺，鼓勵分享最佳實(shí)踐，促進(jìn)實(shí)施以循證醫學(xué)為基礎的保健模式，加強患者對醫療決策的知情和自我管理，最終使得糖尿病保健更優(yōu)質(zhì)、更可負擔、更持久[18]。
JADEÒ平臺是利用信息技術(shù)來(lái)實(shí)施綜合護理模式的首個(gè)范例。它整合了糖尿病注冊登記、風(fēng)險分層、保健干預、風(fēng)險評估以及數據監測等功能，目的是建立糖尿病的系統化管理，保證糖尿病的護理質(zhì)量。同時(shí)，這一平臺還能根據患者資料進(jìn)行風(fēng)險分層和計算，預測患者患冠心病、卒中、終末期腎病、心力衰竭的5年風(fēng)險概率。最后，在每次綜合評估結束時(shí)，系統會(huì )將詳細的風(fēng)險狀況、并發(fā)癥風(fēng)險概率、隨訪(fǎng)時(shí)間間隔、保健水平和護理建議等，以簡(jiǎn)明的圖表形式報告給醫生和患者，從而指導醫生的治療和臨床決策，也有助于促進(jìn)醫患交流以及對患者的健康教育。另外，醫生還可以通過(guò)該系統的風(fēng)險計算工具，向患者演示改變可控的危險因素對將來(lái)心腎并發(fā)癥等主要事件的影響，以此激勵患者加強自我管理并指導干預治療[19]。
JADEÒ受亞洲糖尿病基金會(huì )（ADF）管理和由亞洲糖尿病領(lǐng)域的知名專(zhuān)家組成的指導委員會(huì )指導，同時(shí)也需要其他相關(guān)人員的支持，包括程序員、文書(shū)人員、醫護助理、項目協(xié)調員等。實(shí)際上，JADEÒ的實(shí)施并不需要過(guò)多的人力物力的投入，關(guān)鍵的是要對醫療資源進(jìn)行合理的整合重組。這也正是體現了JADÒE建立的一個(gè)理念，那就是通過(guò)對有限的醫療資源進(jìn)行高效合理的利用，從而令糖尿病保健“更優(yōu)質(zhì)、更可負擔、更持久”。
JADEÒ的實(shí)施與驗證
從2006年開(kāi)發(fā)至今，JADEÒ系統已經(jīng)逐步在香港以及亞洲其他一些地區得到實(shí)施，驗證了其可行性。JADEÒ系統其中一部分就是要建立一個(gè)亞洲糖尿病資料庫（ADD），以求進(jìn)一步驗證香港中文大學(xué)風(fēng)險方程的有效性和適用性，推動(dòng)亞洲人群對糖尿病及其相關(guān)疾病的認知。
我們此前一項研究，利用香港糖尿病登記系統的7534名2型糖尿病患者的資料，對香港地區JADEÒ風(fēng)險方程的可靠性進(jìn)行了驗證。在該研究中，JADEÒ風(fēng)險工具把患者分為了低危、中危、高危、極高危4組，中位隨訪(fǎng)時(shí)間5.5年。結果發(fā)現，與JADEÒ風(fēng)險分層一致，相比低危組，中、高、極高危組的心血管疾病（CVD）、終末腎病及死亡的終點(diǎn)事件風(fēng)險分別增高2.8倍、4.7倍和8.6倍；高危和極高危組的全因死亡風(fēng)險分別增加2.2倍、3.9倍，CVD風(fēng)險分別增高4.8倍和12.1倍。這些結果證實(shí)了JADEÒ風(fēng)險分層系統的可靠性，可以用于指導臨床實(shí)踐[18]。
為了進(jìn)一步驗證JADEÒ平臺在亞洲國家和地區是否適用，我們開(kāi)展了對亞洲七個(gè)國家和地區的糖尿病患者進(jìn)行綜合風(fēng)險評估的JADEÒ項目。從2007～2009年，香港、菲律賓、新加坡、印度、韓國、臺灣和泰國的85家醫療單位共入組4004例糖尿病患者，其中2型糖尿病3687例，平均年齡58歲, 中位病程為6.5年。追蹤15個(gè)月的結果顯示，在所有2型糖尿病患者中，HbA1c ＜7%的患者比例達35.3%，32.3%的患者血壓＜130/ 80 mmHg，34.0%的患者LDL-C ＜2.6 mmol/L。“ABC”指標中，1個(gè)、2個(gè)以及3個(gè)達標的比例分別為38.7%，23.4%，5.4%，后者與IDMPS研究的ABC達標率3.6%[11]接近。運用風(fēng)險評估工具，我們進(jìn)一步發(fā)現，20%已經(jīng)有臨床并發(fā)癥的患者，以及60%有多個(gè)風(fēng)險分層參數的患者，5年內可能發(fā)生冠心病、卒中等主要事件[20]。這些結果也再次向我們敲響了警鐘——亞洲地區的糖尿病控制形勢嚴峻。
我們還觀(guān)察到，盡管各中心的醫療環(huán)境不一樣，但是JADEÒ項目的數據丟失率卻很低，只有7.3%的患者有少數的數據缺失，相比其他一些有很多數據缺失的回顧性研究，JADEÒ項目的數據完整性尤其值得關(guān)注[20]。此研究證實(shí)了在亞洲不同的國家和地區使用JADEÒ電子平臺進(jìn)行數據收集登記和管理是可行的。接下來(lái)，正在開(kāi)展中的中國大陸JADEÒ項目，將對JADEÒ的可行性和作用作出更進(jìn)一步的評價(jià)。
展望
糖尿病是一個(gè)復雜的疾病，防治糖尿病及其并發(fā)癥也是一個(gè)長(cháng)期的系統工程，需要從政府、醫療單位、家庭到醫生和患者個(gè)人的共同努力。我們已經(jīng)認識到了團隊協(xié)作、結構化護理在改善糖尿病管理質(zhì)量中起著(zhù)重要作用。而且，隨著(zhù)網(wǎng)絡(luò )信息計算的發(fā)展，將網(wǎng)絡(luò )應用到糖尿病的管理模式中，也是值得研究的課題，具有廣闊的應用前景。JADEÒ系統在這方面已經(jīng)邁出了一步，但仍然需要大量的人力、物力資源及轉化性工作，才能使JADEÒ有可能真正實(shí)現廣泛、有效的應用。現在，我們的工作只是“萬(wàn)里長(cháng)征第一步”，糖尿病及其并發(fā)癥的防治，依然是任重而道遠。
亞洲糖尿病聯(lián)合評估（JADEÒ）的風(fēng)險分層
糖尿病是一種具有高度異質(zhì)性、集多種危險因素相互作用的復雜的慢性病。全面考慮其危險因素，包括臨床上明顯的并發(fā)癥、腎功能及危險因素數目，可將患者分為極高、高、中、風(fēng)險分層。
