(一)臨床特點(diǎn)
低血糖癥常呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間和頻率因病因不同而異。其臨床表現可分為兩大類(lèi)：交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀和神經(jīng)低糖癥狀。患者若出現低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：（1）早晨空腹出現低血糖癥狀和體征；（2）低血糖發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L；（3）血漿葡萄糖濃度升至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著(zhù)減輕，提示胰島素瘤的可能。
1.正常人對血糖下降的反應是（1）胰島素分泌減少或完全抑制；（2）增加升高血糖激素的分泌；（3）下丘腦腎上腺素神經(jīng)興奮反應。正常人在血糖下降至2.8mmol/L～3.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，升高血糖激素分泌被激活。當血糖繼續降2.5mmol/L～2.8mmol/L時(shí)，腦功能障礙已很明顯。
2.低血糖的嚴重程度取決于以下因素（1）血糖降低的絕對程度；（2）患者的年齡；（3）血糖下降的速度；（4）低血糖持續的時(shí)間；（5）機體對低血糖的反應性。例如，在短時(shí)間內血糖由較高濃度很下降到一個(gè)較低的水平，雖然此時(shí)血糖水平還在正常范圍內，患者也會(huì )出現低血糖表現。同樣，老年人的反復發(fā)作性輕度低血糖可無(wú)癥狀。認知障礙通常與低血糖的程度相關(guān)，但一些病人可以耐受低血糖，可能與葡萄糖通過(guò)腦細胞轉運增加有關(guān)。輕度低血糖發(fā)生時(shí)，癥狀隨血糖恢復正常而消失，腦功能障礙則在數小時(shí)內逐漸消失；較重低血糖時(shí)，需要數天或更長(cháng)時(shí)間才能恢復，而嚴重持久的低血糖癥可導致永久性功能障礙或死亡。
3.兒童和老年人的低血糖表現可極不典型，易被誤診或漏診。例如，嬰兒低血糖發(fā)作時(shí)可表現為多睡、多汗、甚至急性呼吸衰竭；老年人發(fā)生低血糖時(shí)，常以性格變態(tài)、失眠、多夢(mèng)或竇性心動(dòng)過(guò)緩為主訴。
4.患有腦部疾病的患者對低血糖的應激反應是異常的，必須引起高度注意。低血糖的老年病人可無(wú)不適，其升高血糖的應激機制可能存在障礙。
（二）實(shí)驗室檢查
1.空腹血漿胰島素和血糖測定非肥胖者空腹胰島素水平高于24μU/ml可認為是高胰島素血癥。當空腹血糖低于2.8mmol/L，血漿胰島素應降至10μU/ml以下。血漿葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰島素值將低于5μU/ml。
胰島素釋放指數＝血漿胰島素I（μU/ml）/血漿葡萄糖BG（mg/dl）。如I/BG值增加或>0.3應懷疑有高胰島素血癥，I/BG>0.4提示胰島素瘤可能。
胰島素釋放修正指數＝血漿胰島素（μU/ml）×100/血漿葡萄糖－30（mg/dl），適用于一些血糖水平很低而胰島素不高的患者。正常者<50μU/mg，肥胖者<80μU/mg，胰島素瘤患者>80μU/mg。
2.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）如OGTT延長(cháng)至4h~5h，其對于診斷餐后低血糖有一定價(jià)值。
3.血漿胰島素原和C肽測定正常血漿含有少量的胰島素原，大部分胰島素瘤患者血循環(huán)中胰島素原水平增高。正常情況下，胰島素原一般不超過(guò)免疫反應性胰島素總量的22%，而85%以上的胰島素瘤患者的胰島素原所占百分比超過(guò)25%。C肽測定可用于內源性和外源性高胰島素血癥的鑒別。
4.胰島素抗體、胰島素受體抗體測定血漿中存在胰島素抗體提示既往使用過(guò)胰島素或自身免疫性胰島素綜合證。胰島素的自身抗體依抗原的來(lái)源可分為內源性和外源性?xún)煞N，依抗體的生物活性和作用效果有興奮性與抑制自身抗體之分。長(cháng)期接受胰島素治療的患者可產(chǎn)生胰島素抗體，這與制劑中的胰島素與人胰島素結構不同和制劑不純有關(guān)，但使用單峰的人胰島素或重組的人胰島素仍可產(chǎn)生胰島素抗體。此類(lèi)抗體是產(chǎn)生胰島素不敏感的重要原因之一。某些從未使用過(guò)胰島素的糖尿病病人可產(chǎn)生抗胰島素的自身抗體。其特點(diǎn)是游離胰島素濃度很低而胰島素總量明顯升高。這種胰島素抵抗綜合征病人往往需用大劑量的胰島素才能控制高血糖狀態(tài)。
5.血漿磺脲藥物及其尿中代謝產(chǎn)物測定測定血漿磺脲藥物或其尿中代謝產(chǎn)物可協(xié)助確定磺脲藥物誘發(fā)的高胰島素血癥的診斷。
6.胰島素抑制試驗無(wú)癥狀性空腹低血糖或不穩定性高胰島素血癥，可用抑制試驗鑒別是否為內源性胰島素分泌過(guò)多所致。正常人在應用外源性胰島素后，血漿C肽抑制約66%，但胰島素瘤病人應用外源性胰島素，不能完全抑制內源性胰島素和C肽的分泌。
7.誘發(fā)試驗（1）饑餓試驗1）開(kāi)始禁食，停服一切非必需藥物，禁食期間可飲無(wú)熱量亦無(wú)咖啡的飲料，非睡眠期間必須活動(dòng)。2）每4小時(shí)測定血漿葡萄糖、胰島素和C肽一次（由同一份靜脈血樣測定），至血漿葡萄糖≤3.3mmol/L后,改為每1-2小時(shí)測定一次。3）如血漿葡萄糖≤2.5mmol/L并有低血糖癥狀或體征出現,或此前已有Whipple三聯(lián)征者，血漿葡萄糖<2.78mmol/L，禁食即可停止。4）禁食結束時(shí)，測定血漿葡萄糖、胰島素、C肽、β-羥丁酸和磺酰脲（以同一份靜脈血樣測定）；再靜注胰升血糖素1mg,每10分鐘測定血糖1次，共3次，此后病人即可進(jìn)食。5）在某些悄況下，禁食結束時(shí)尚須測定血漿皮質(zhì)激素、生長(cháng)激素等。（2）胰高糖素試驗：空腹快速靜脈注射胰高糖素0.03mg/kg，總量<1mg，連續測3小時(shí)血糖、胰島素，若出現低血糖且胰島素>150μU/ml為異常。
(三)診斷思路和鑒別診斷
1.診斷思路低血糖的診斷程序可分三步進(jìn)行：第一步確定有無(wú)低血糖癥；第二步明確低血糖的類(lèi)型；第三步確定低血糖的病因。
2.鑒別診斷臨床上以藥物性低血糖最常見(jiàn)，尤以胰島素、磺脲類(lèi)等胰島素促泌劑以及飲酒所致的低血糖多見(jiàn)。臨床發(fā)病的常見(jiàn)低血糖原因依次是：藥源性低血糖、特發(fā)性功能性低血糖、酒精中毒、肝源性低血糖、胰島素瘤、胰島素自身免疫綜合征、伴腫瘤的低血糖等。對可疑低血糖癥病人，通過(guò)詳細詢(xún)問(wèn)病史、查體、常規實(shí)驗室檢查仍不能明確空腹低血糖的原因，首先應考慮的診斷是引起高胰島素血癥的疾病，如胰島素瘤、B細胞功能紊亂、私自應用或誤用磺脲類(lèi)等胰島素促泌劑或胰島素。臨床上未發(fā)現有升血糖激素缺乏、非B細胞腫瘤、飲酒、自身免疫性低血糖癥等時(shí)，應考慮糖代謝有關(guān)酶缺陷的進(jìn)一步檢查。
（1）特發(fā)性功能性低血糖主要是因自主神經(jīng)功能失調，迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致，為非器質(zhì)性疾病，多見(jiàn)于神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，癥狀多而體征少，為早發(fā)的反應性低血糖，表現為輕度交感神經(jīng)癥狀，病程長(cháng)而不惡化。
（2）胰島素瘤又稱(chēng)胰島β細胞瘤，胰頭、胰體、胰尾分布幾乎相等。發(fā)生率估計為每百萬(wàn)人每年中4例。胰島素瘤可見(jiàn)于任何年齡，女性稍多（59％），可為惡性（6％）、多發(fā)性（9％）、復發(fā)性（8％）和見(jiàn)于多發(fā)性?xún)确置诹鼍C合征（8％）等。極少數因高胰島素血癥性低血糖發(fā)作引起神經(jīng)低血糖的成人患者，經(jīng)查系潛含胰島增生／成胰島細胞增生，而非胰島素瘤。個(gè)別胰島素瘤還分泌促胃泌素、ACTH、胰高糖素、生長(cháng)抑素等。
（3）肝源性低血糖肝臟是維持體內血糖平衡的重要器官。肝細胞損害超過(guò)70%時(shí)幾乎均伴糖代謝異常，其中70%表現為低血糖，也可與高血糖交錯。常見(jiàn)病因為"晚期肝硬化、肝壞死、重度病毒性肝炎或中毒性肝炎、肝淤血、重度脂肪肝、肝癌、肝糖原貯積癥。
（4）胰島素自身免疫綜合征女性多見(jiàn)，通過(guò)自身免疫產(chǎn)生胰島素抗體，并形成胰島素－胰島素抗體復合物，一旦胰島素從復合物中解離，導致低血糖發(fā)生。患者多半患有其他自身免疫病，部分患者因患甲狀腺機能亢進(jìn)有使用甲巰咪唑史。特點(diǎn)是低血糖發(fā)生嚴重，且與飲食無(wú)關(guān)，未用過(guò)胰島素而血中胰島素、C肽水平極高，胰島素抗體陽(yáng)性。
