【受訪(fǎng)專(zhuān)家】 解放軍總醫院內分泌科 陸菊明教授
正確選擇降糖藥物，將原則性與個(gè)體化相結合，使血糖長(cháng)期達標以改善患者預后，是臨床醫生的首要任務(wù)。
近年來(lái)，我國糖尿病患病率顯著(zhù)升高，患者人數達9000多萬(wàn)。究其原因，從遺傳因素上看，國人為糖尿病易感人群，加上膳食結構和生活方式的改變所導致的總熱量過(guò)剩，體力活動(dòng)減少，且老齡化進(jìn)展速度快，目前我國已經(jīng)成為糖尿病第一大國，糖尿病的防治工作任重道遠。解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授指出，盡管目前我國市場(chǎng)上的降糖藥物品種與國外基本一致，但如何正確選擇、揚長(cháng)避短，將原則性與個(gè)體化相結合，使患者充分受益，成為臨床醫生的首要任務(wù)。
“我們使用糖尿病藥物治療的目的有5個(gè)：①減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；②增加β細胞的數量，增強β細胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危險性；⑤保證治療的安全性，并減少花費。但是，目前所使用的藥物都不能滿(mǎn)足全部目的。”陸菊明說(shuō)。
據了解，針對2型糖尿病患者的治療，現有多種降糖藥物均可在一定程度上降低HbA1C，但目前尚無(wú)充分的證據顯示除降低HbA1C外，一種藥物在減少微血管并發(fā)癥方面有強于其他藥物的療效。現已應用于臨床的降糖藥物有以下幾種，各有其優(yōu)點(diǎn)和不足：
雙胍類(lèi)
二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類(lèi)藥物，因其作用強、不引起低血糖、不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，使其成為治療2型糖尿病的主要藥物。
試驗證據：在英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有所改善。另外，眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性，已被全球普遍接受為2型糖尿病的一線(xiàn)用藥。
磺脲類(lèi)
磺脲類(lèi)藥物是目前品種最多的一類(lèi)口服降糖藥，其降糖作用強，但不足在于有引起低血糖和體重增加等副作用。其中，具有大型循證醫學(xué)證據的品種有格列本脲、氯磺丙脲和格列齊特。但由于格列本脲和氯磺丙脲引起的低血糖多見(jiàn)，目前兩者的使用開(kāi)始減少。
試驗證據：UKPDS研究發(fā)現，強化降糖治療組使用格列本脲或氯磺丙脲后，HbA1C水平低于對照組，其微血管并發(fā)癥也明顯降低，后續觀(guān)察顯示有其后遺作用。ANVANCE研究中發(fā)現，強化降糖組以格列齊特緩釋片作為基礎用藥，結果顯示該組的糖尿病腎病的發(fā)生和惡化現象明顯低于對照組。
非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑
現有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈3個(gè)品種，雖然其降糖作用弱于磺脲類(lèi)，但起效快，低血糖發(fā)生率低，不過(guò)有體重增加的副作用。
試驗證據：至今尚無(wú)大型循證醫學(xué)證據表明非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑對糖尿病大血管或微血管病變有何作用。NAVIGATOR研究中使用那格列奈，評估其能否預防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT大血管病變的風(fēng)險，但結果是陰性的。
糖苷酶抑制劑
包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖，雖然其降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應。
試驗證據：目前尚無(wú)觀(guān)察糖苷酶抑制劑對2型糖尿病大、小血管病變的作用的大型循證醫學(xué)研究。STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預防IGT發(fā)展為糖尿病。目前正在進(jìn)行的ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation）試驗，就是評價(jià)伴冠心病的IGT患者使用阿卡波糖能否預防冠心病再發(fā)。
噻唑烷二酮類(lèi)
有羅格列酮和吡格列酮兩種。它們能增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗，降糖作用較強，在持久控制血糖方面具有優(yōu)勢。
試驗證據：ADOPT研究顯示羅格列酮在長(cháng)期控制血糖方面優(yōu)于二甲雙胍和格列本脲。Proactive研究顯示，在大血管病變高危糖尿病人群中使用吡格列酮，對預防大血管病變可能有作用。DREAM和ACTNOW研究顯示，噻唑烷二酮類(lèi)預防IGT發(fā)展為糖尿病的效果優(yōu)于其他藥物。該類(lèi)藥物不良反應有體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險、增加骨折風(fēng)險等。羅格列酮和吡格列酮對心血管系統影響的臨床試驗（TIDE）正在進(jìn)行中。
GLP-1類(lèi)似物與DDP-4抑制劑
該類(lèi)藥為新型降糖藥，已在我國上市。這類(lèi)藥有多方面的降糖作用機制，降糖作用中等，而且GLP-1類(lèi)似物有降低體重作用，一般不引起低血糖。
試驗證據：關(guān)于該類(lèi)藥物尚無(wú)大型循證醫學(xué)研究結果。由于上市時(shí)間較短，其長(cháng)期不良反應有待觀(guān)察。
臨床上，選用降糖藥物的考慮因素包括：考慮藥物降低HbA1C的強度及時(shí)間以分層選擇、單藥或聯(lián)合治療的效果、主要降低空腹還是餐后血糖、改善胰島功能和胰島素抵抗、避免體重增加和低血糖、病程長(cháng)短和糖尿病并發(fā)癥情況，以及費用（個(gè)人和社會(huì )的費用，如藥物相關(guān)費用、血糖檢測費、低血糖事件、藥物相關(guān)不良反應以及治療糖尿病并發(fā)癥等費用）等。“綜合以上各種因素，實(shí)施早期降糖，個(gè)體化合理選用藥物，使血糖長(cháng)期達標以改善患者預后，使藥物作用達到最大化，副作用最小化，是我們的責任。”陸菊明總結道。
