我國是糖尿病大國，目前有2型糖尿病患者3000多萬(wàn)人，其中治療理想的僅占25.9％。大部分患者血糖控制不理想，究其原因，主要是不規范的治療、糖尿病知識知曉率缺乏及未系統監測，其次是未控制飲食和未合理運動(dòng)，也有一部分患者由于沒(méi)有同時(shí)治療并發(fā)癥，醫生選藥不當或經(jīng)濟狀況差導致血糖不達標。
面對這樣的情況 高質(zhì)量降糖的要求就應運而生了 這6大要點(diǎn)是平穩（Smooth） 早期（Early） 長(cháng)期（Long－term） 有效（Effective） 聯(lián)合（Combination）與降低總危險（Total Risk Reduction）、簡(jiǎn)稱(chēng)“SELECT”高質(zhì)量降糖6大要點(diǎn)。
1、平穩控制血糖——降低高血脂，避免低血糖，減輕血糖波動(dòng)
糖化血紅蛋白（HbA1c）水平相似的糖尿病患者，其血糖波動(dòng)的幅度可能相差甚遠，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也不相同，血糖波動(dòng)幅度增大是糖代謝紊亂加重的征象。HbA1，是反映平均血糖水平的良好指標，卻不能反映血糖波動(dòng)的大小。格列吡嗪控釋片（商品名：瑞易寧）是一種長(cháng)效的口服格列吡嗪，一日l(shuí)次口服能平穩降低空腹和餐后血糖，HbA1，下降l．8％，血糖波動(dòng)較少，符合平穩降糖的要求。
低血糖是臨床上血糖控制難以達標的重要障礙。Cryer等提出，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì )抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。低血糖增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險，在A(yíng)braira C等進(jìn)行的退伍軍人糖尿病試驗（VADT）證實(shí)，胰島素強化治療組比標準治療組嚴重低血糖發(fā)生率增加了117％，心血管事件增加4倍。在A(yíng)CCORD研究中，經(jīng)歷過(guò)低血糖事件的患者總死亡率為3．3％，未發(fā)生過(guò)低血糖的患者只為l．2％。不論在標準治療組，還是強化治療組，經(jīng)歷過(guò)低血糖事件的患者死亡率明顯高于血糖平穩的患者。而在所有經(jīng)歷過(guò)嚴重低血糖的患者中，強化治療組的死亡率更高，而且主要是猝死增加。格列吡嗪控釋片由于采用了控釋技術(shù)，釋放格列吡嗪較均勻，避免了普通片對胰島的過(guò)度刺激，低血糖發(fā)生率很低，空腹胰島素水平在血糖控制相同的情況下比其他促胰島素分泌劑要低。在禁食及運動(dòng)情況下服用格列吡嗪控釋片也不增加低血糖的風(fēng)險。
隨著(zhù)對糖尿病認識的深人，最佳的血糖控制不僅要HbA1，達標，而且還要減輕糖尿病患者的血糖波動(dòng)。這就要求在治療藥物的選擇上要兼顧降低高血糖和減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險，將糖尿病患者血糖波動(dòng)降到最低，而格列吡嗪控釋片在這方面具有優(yōu)勢。
2、早期控制血糖——消除胰島素毒性，減少微血管并發(fā)癥
UKPDS研究證實(shí)，2型糖尿病患者的強化治療發(fā)生微血管并發(fā)癥的風(fēng)險明顯小于常規治療組的患者。而后對強化治療組的2型糖尿病患者進(jìn)行lO年隨訪(fǎng)，從1997年至2007年，將患者分為3組，2118例磺脲類(lèi)藥物或胰島素治療組，880例常規治療組和279例二甲雙胍治療組，在十年后總死亡率為44％，失訪(fǎng)率為3．5％。結果證實(shí)盡管組間FIbA1的差異在開(kāi)始隨訪(fǎng)的1年已經(jīng)消失，但微血管并發(fā)癥的危險、心肌梗死和猝死事件及死亡率在l0年的隨訪(fǎng)中是持續下降的，肥胖患者在二甲雙胍治療后也是不斷受益的。這些發(fā)現也提示“代謝記憶”效應與早期良好的血糖控制是相關(guān)的。
早期降糖治療對遠期胰島功能保護有積極影響。早期積極治療，持續血糖達標，可以減緩β細胞的衰減速度，解除糖毒作用，減少脂代謝紊亂帶來(lái)的損害，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早期收益。因此，新診斷的2型糖尿病只要不發(fā)生低血糖，血糖控制的目標要盡量接近正常化，HbA1c最好達6．5％，甚至可達6．0％。
3、長(cháng)期控制血糖——改善“代謝記憶”效應，糾正血管毒性作用
糖尿病患病的持續時(shí)間與心血管事件的危險度成正比。因次，病程越長(cháng)，對糖尿病的并發(fā)癥影響越大。代謝記憶效應的Brownlee假說(shuō)認為，高血糖條件下線(xiàn)粒體可以使細胞內活性氧簇（ROS）生成增多，而活性氧簇可單獨或與血管內皮細胞中的一氧化氮相互作用，使DNA單鏈斷裂，進(jìn)而活化聚ADP核苷酸聚合酶，后者通過(guò)對3磷酸甘油醛脫氫酶進(jìn)行修飾使其活性下降，從而引發(fā)糖尿病并發(fā)癥。
積極血糖控制的措施包括著(zhù)眼于糖尿病病理機制的、及時(shí)有效的聯(lián)合治療，采取全盤(pán)，多學(xué)科的方法，提高息者對2型糖尿病的理解力。在VADT研究中，患者由于持續10年血糖未達標，繼續糖尿病的自然病程進(jìn)展，HbA1c已長(cháng)期進(jìn)展至9．4％，在10年后再進(jìn)行規范治療，將HbA1，維持在7％以下，持續5年的強化血糖控制，不僅對大血管并發(fā)癥無(wú)改善，而且對微血管并發(fā)癥也無(wú)效。這是由于機體的“代謝記憶”效應已經(jīng)在體內埋下了已發(fā)芽的并發(fā)癥的種子。
4、效控制血糖——減少血管并發(fā)癥，降低醫療費用，提高患者依從性
早在上世紀90年代末的研究就已證實(shí)，不存在減少并發(fā)癥的糖閾值，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)，在HbA1c每減少l％時(shí)，微血管的事件降低37％，大血管的事件降低14％。因此，2型糖尿病一經(jīng)診斷，應使用合理的治療方案，使HbA1，降至7％以下，并長(cháng)期維持，這才是有效的降糖。
關(guān)于糖尿病醫療費用方面，國外研究選取保健組織（HMO）4年以上的成年糖尿病患者3017例，評估3年費用在＄10 439～＄44417之間，通過(guò)分析，認為HbA1c從7％開(kāi)始每上升1個(gè)百分點(diǎn)，醫療費用上升驚人。l個(gè)HbA1值為6％的患者，HbA1數值連續上升，每升高l％，導致費用上升4％、10％、20.0％以及30％。所以HbA1c，值的升高將會(huì )導致醫療費用成倍增加。
國外一項研究表明，那格列奈、格列吡嗪速釋片與格列吡嗪控釋片3種藥物相比較，格列吡嗪控釋片的降糖效果最顯著(zhù)，且控制空腹血糖效果好，還具有服用次數少、副作用小與患者依從性高等特點(diǎn)。另一項隨機對照臨床研究監測格列吡嗪控釋片組和格列吡嗪普通片療效，研究結果顯示，格列吡嗪控釋片組2型糖尿病患者經(jīng)每日l(shuí)次格列吡嗪控釋片治療3個(gè)月后，無(wú)論是餐后血糖還是空腹血糖都得到了有效的控制，降低幅度最大的超過(guò)40mg／d。由此可以說(shuō)明，日服l次格列吡嗪控釋片可以有效控制2型糖尿病患者的全天血糖，并有很好的效價(jià)比。格列吡嗪控釋片是一種符合2型糖尿病病因治療的藥物，具備有效（HbA1，有效控制）、安全（低血糖少）、方便（1日l(shuí)次口服）、經(jīng)濟（效價(jià)比高）4大特點(diǎn)。
5、聯(lián)合治療控糖——克服血糖控制的障礙，保護胰島β細胞功能
在以往的糖尿病治療模式中，首先干預生活方式，控制飲食和加強鍛煉，其次服用單藥治療，再次聯(lián)合用藥，還無(wú)法使血糖達標才使用胰島素治療。這顯然是有悖于高質(zhì)量降糖的原則，而這種治療模式也存在諸多問(wèn)題，最嚴重兩個(gè)問(wèn)題一是分階段治療方法常導致長(cháng)期的血糖控制不穩定，二是單藥治療不能應對2型糖尿病的雙重損害。
目前的證據表明，單藥治療，預期HbA1，的降低值在0．5％～l．5％之間浮動(dòng)。國外一項研究中，將2型糖尿病患者分為3個(gè)治療組，兩組是格列吡嗪控釋片和二甲雙胍單獨治療組，第3組是格列吡嗪控釋片和二甲雙胍聯(lián)合治療組，結果顯示，聯(lián)合治療組血糖控制最佳，且HbA1，較基線(xiàn)時(shí)下降了2．5％，說(shuō)明二甲雙胍十格列吡嗪控釋片可以進(jìn)一步強化血糖控制，能有效地降低胰島素抵抗，改善和保護患者自身β細胞功能，并且可以進(jìn)一步強化HbA1c控制。在觀(guān)察格列吡嗪控釋片和阿卡波糖聯(lián)合治療初發(fā)2型糖尿病的療效及安全性研究證實(shí) 格列吡嗪控釋片與阿卡波糖聯(lián)合治療初發(fā)2型糖尿病控制血糖、血脂效果好，副作用輕微，同時(shí)有效降低HbA1c。
6、低總危險因素——規范治療，各項達標
2型糖尿病合并癥的危險因素包括HbA1c＞7％，蛋白尿，高血壓，LDL＞130mg／d，HDL（35 mg／dl，甘油三脂＞20.0 mg／dl，BMI＞30 kg／m，吸煙。為了延緩和防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，早發(fā)現和如何改變上述大血管病變的危險因素是同等重要的。由于2型糖尿病具有多因素的本質(zhì)，治療上也要多管齊下。目前確認有效治療包括：①控制血糖；②控制血壓；③控制血脂；④使用阿司匹林；⑤定期限部檢測；⑥定期足部檢測；⑦加強糖尿病教育，提高患者糖尿病知識，規范行為，自覺(jué)血糖控制。而治療的其他目標水平為：①血壓130／80mmHg； ②BMI25 kg／ml ③總膽固醇＜45 mmol／L； ④LDLC＜2.5 mmol／L；⑤ HDLC＞l.l mmol／L。
總之，2型糖尿病治療的新動(dòng)向可以簡(jiǎn)要地歸納為一個(gè)中心：β細胞保護最重要；2個(gè)基本點(diǎn)：① 避免低血糖，避免不良代謝效應；② 及早控制血管病變的危險因素。2型糖尿病的治療對每一位醫務(wù)工作者來(lái)說(shuō)都承擔著(zhù)很重要的責任，是糖尿病患者迫切又真實(shí)的需要。謹以此文與各位同道分享，有效防治糖尿病的并發(fā)癥，任重而道遠
