運動(dòng)是防治2型糖尿病的重要手段，然而在臨床工作中，糖尿病醫生對于如何讓患者積極、持久地進(jìn)行合理運動(dòng)往往感到無(wú)從入手或缺乏良策，為此我們采訪(fǎng)了北醫三院運動(dòng)醫學(xué)科常翠青教授，請其對糖尿病患者運動(dòng)處方的制定，簡(jiǎn)單易行的抗阻運動(dòng)，以及糖尿病并發(fā)癥患者運動(dòng)時(shí)的注意事項等進(jìn)行詳細介紹。此外，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）與美國運動(dòng)醫學(xué)學(xué)會(huì )（ACSM）新近頒布的《運動(dòng)與2型糖尿病》指南也將為患者如何進(jìn)行運動(dòng)提供原則性指導。
如何制定運動(dòng)處方？
Step1 了解病情，排除運動(dòng)禁忌證
在指導糖尿病患者進(jìn)行運動(dòng)前，醫生應對其病情有所了解，從而排除運動(dòng)禁忌證，如血糖控制不佳（空腹血糖＞16.7 mmol/L）、出現酮癥酸中毒等，并結合并發(fā)癥嚴重程度進(jìn)行綜合考慮。
Step2 評估當前運動(dòng)水平
以下3個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題有助于醫生對2型糖尿病患者當前運動(dòng)水平（體力活動(dòng)水平）有所了解，同時(shí)也有助于獲悉易于被患者接受和喜歡的運動(dòng)方式：①最近一周有沒(méi)有進(jìn)行運動(dòng)？②最近一周經(jīng)常進(jìn)行什么運動(dòng)？③最近一周每隔幾天進(jìn)行一次運動(dòng)，每次運動(dòng)量是多少？
根據患者回答，并參考運動(dòng)水平評估標準，從而明確患者當前運動(dòng)水平。活動(dòng)量小者：每天步行不超過(guò)4000步；或＜30分鐘/天，＜3天/周。中等活動(dòng)量者：每天步行4000~8000步；30~＜60分鐘/天，3~5天/周。活動(dòng)量大者：每天步行8000步以上； ≥30分鐘/天，＞5天/周。
Step3 個(gè)體化選擇運動(dòng)方式
選擇糖尿病患者喜歡并能堅持的運動(dòng)方式，是確保運動(dòng)持續進(jìn)行的重要因素。在通常情況下，步行是最安全的運動(dòng)方式，可成為首選，但醫生應提醒患者在步行時(shí)保持抬頭挺胸收腹的姿勢，以免因含胸駝背而引起背部肌肉疲勞，從而影響運動(dòng)的持續性。乒乓球或羽毛球也是可供選擇的運動(dòng)方式，但應提醒患者運動(dòng)時(shí)必須移動(dòng)腳步，而不是固定在一個(gè)位置上，且單打和雙打的運動(dòng)量也有差異。游泳作為運動(dòng)量較大的運動(dòng)方式，也適用于部分患者。
Step4 合理設定運動(dòng)強度和運動(dòng)量
指南建議糖尿病患者進(jìn)行“中等強度”運動(dòng)，以下3種指標有助于醫生對中等強度進(jìn)行較準確地界定：①運動(dòng)時(shí)心跳加快，但呼吸不急促；②能持續運動(dòng)10~30分鐘，微微出汗，稍感累但仍能堅持運動(dòng)；③第2天起床后無(wú)疲勞感。
值得強調的是，中等強度必須結合患者具體情況而定。同一個(gè)體，若當前體力活動(dòng)水平不同，相應的“中等強度”則不同。如當前體力活動(dòng)水平低、活動(dòng)量小的患者在開(kāi)始運動(dòng)時(shí)以60~80 m/min的速度步行，就是中等強度；隨著(zhù)體力活動(dòng)水平提高，步行速度增至90~100 m/min才能達到中等強度要求。
此外，每天運動(dòng)時(shí)間可分次累計，但每次持續時(shí)間應≥10分鐘。每周運動(dòng)頻率也很重要，應達到5~7次，且至少隔天1次，每周3天以上，盡量避免連續2天或2天以上不運動(dòng)。
Step5 循序漸進(jìn)，及時(shí)調整運動(dòng)處方
患者開(kāi)始運動(dòng)時(shí)應循序漸進(jìn)。此外，運動(dòng)處方也不能一成不變，應及時(shí)進(jìn)行調整。一般而言，第一張運動(dòng)處方僅適用于開(kāi)始運動(dòng)后的1~2周，隨著(zhù)機體對運動(dòng)的不斷適應，至少在1個(gè)月之內應進(jìn)行調整，2~3月后才能使之固定。運動(dòng)處方的調整涉及了運動(dòng)項目、同一運動(dòng)項目運動(dòng)時(shí)間和運動(dòng)頻率的變化。
如何進(jìn)行合適的抗阻運動(dòng)？
抗阻運動(dòng)是在運動(dòng)過(guò)程中施加了一定的阻力（包括自身重力或外力），是2型糖尿病患者的主要運動(dòng)類(lèi)型之一。在日常生活中，患者可以利用啞鈴、彈力帶和盛滿(mǎn)水或沙子的礦泉水瓶來(lái)進(jìn)行抗阻運動(dòng)。
糖尿病患者進(jìn)行的抗阻運動(dòng)應針對大肌群，如上肢的肱二頭肌和肱三頭肌，以及臀部和下肢的股四頭肌等，從而增加肌肉對血糖的消耗。以下4個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作有助于患者就地進(jìn)行抗阻運動(dòng)。
二頭彎舉（圖1）
圖1 二頭彎舉示意圖
該動(dòng)作針對肱二頭肌，患者可手持1 kg啞鈴或盛滿(mǎn)水或沙子的礦泉水瓶進(jìn)行練習，坐位或立位（直立，兩腿分開(kāi)與肩同寬）均可，可單臂做，也可雙臂同時(shí)做。
注意事項：手腕始終保持屈狀，以避免損傷腕關(guān)節；二頭彎舉角度不宜過(guò)大，前臂與上臂呈90°，肱二頭肌感覺(jué)緊張即可。
頸后臂屈伸（圖2）
圖2 頸后臂屈伸示意圖
該動(dòng)作針對肱三頭肌，患者可手持重物或雙手交叉置于頸后進(jìn)行練習。
注意事項：上舉時(shí)雙臂盡量保持在耳朵后面，不超過(guò)耳朵，可以徒手做，也可以持啞鈴等重物。
深蹲（圖3）
圖3 深蹲示意圖
該動(dòng)作針對臀部肌群，患者可以借助靠墻、兩臂前伸平舉或手扶桌子等進(jìn)行 。
注意事項：當大腿與小腿呈90°時(shí)應保持一定時(shí)間，且膝關(guān)節不宜超過(guò)腳尖，腳后跟應著(zhù)地。
坐位雙腿并舉上抬（圖4）
圖4 坐位雙腿并舉上抬示意圖
該動(dòng)作針對下肢肌群，患者應坐于硬質(zhì)椅子上進(jìn)行，還可在腿上放上沙袋，從而增加阻力。
注意事項：雙腿并舉上抬時(shí)應在最高位保持一定時(shí)間，直至疲勞后放下，并再次進(jìn)行上抬。
關(guān)節情況較好的患者可選擇登樓和跳繩等。太極拳作為有氧運動(dòng)與力量訓練的結合也可供選擇，由于其運動(dòng)強度較小 ，應配合其他運動(dòng)方式來(lái)進(jìn)行。
并發(fā)癥患者如何運動(dòng)才安全？
糖尿病足 運動(dòng)時(shí)穿著(zhù)合適的鞋子，注意足部保護。
糖尿病視網(wǎng)膜病變 運動(dòng)時(shí)盡量避免眼壓升高的動(dòng)作，抗阻運動(dòng)負荷不能過(guò)大，避免低頭、憋氣和無(wú)氧運動(dòng)。
糖尿病腎病 接受透析的患者也可以運動(dòng)，但應在醫生指導下進(jìn)行，從而保證運動(dòng)的安全性。
如何避免運動(dòng)引發(fā)的低血糖？
運動(dòng)本身引發(fā)低血糖十分少見(jiàn)，但接受降糖藥物或胰島素治療的患者可能在運動(dòng)時(shí)出現低血糖。
為了預防低血糖發(fā)生，醫生應通過(guò)分析患者使用的胰島素類(lèi)型，告知患者避免在胰島素作用高峰時(shí)間段內進(jìn)行運動(dòng)。此外，醫生還可囑患者隨身攜帶糖塊，并加強對低血糖反應的警惕性。
如何評價(jià)ADA新版運動(dòng)指南？
美國糖尿病學(xué)會(huì )與美國運動(dòng)醫學(xué)學(xué)會(huì )新近頒布了《運動(dòng)與2型糖尿病》指南（詳見(jiàn)C7），為2型糖尿病患者如何進(jìn)行合理運動(dòng)提供了原則性指導。
然而，在指南執行過(guò)程中，醫生應結合患者的具體情況，即注重個(gè)體化治療。
此外，為了縮小指南與臨床實(shí)踐的差距，相關(guān)機構也應積極出臺配套的執行細則，將指南建議真正落到實(shí)處。
