案例介紹
女性，54歲，8年前被確診為2型糖尿病。伴有輕度高血壓，無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病和糖尿病其他并發(fā)癥。目前該患者使用的降糖藥物是胰島素，但血糖控制不佳;最近的HbA1c檢測結果為10%～12%。患者一年前開(kāi)始惡心和嘔吐，發(fā)生頻率不斷增加，在過(guò)去的6個(gè)月內，每天都出現惡心和嘔吐，通常發(fā)生在早晨和進(jìn)食時(shí)，并伴早飽、腹脹和飽腹感。體重一直保持穩定，但血糖控制不斷惡化。除了輕度肥胖以外，其他體格檢查正常。已行肝膽超聲、胃鏡、腹部CT掃描和常規實(shí)驗室檢查。固相食物顯像檢查(放射性核素顯象檢測胃排空)顯示胃排空輕度異常。胃復安治療短期有效，紅霉素治療沒(méi)有任何益處。
討論
慢性惡心和嘔吐對糖尿病患者尤其不利。這些癥狀不僅讓人感到緊張和不舒服，使血糖難以控制，還會(huì )嚴重影響生活質(zhì)量。
1.該患者有胃輕癱嗎?
胃輕癱泛指無(wú)機械性腸梗阻存在時(shí)的胃動(dòng)力障礙和排空延遲，臨床上可出現惡心、早飽、餐后腹脹、納減、嘔吐、腹痛和體重減輕等癥狀。可以通過(guò)影像學(xué)圖像或內鏡顯示在胃內的固相食物(需晚間禁食)。胃排空延遲必須排除竇幽區、十二指腸或小腸近端的病變(如消化性潰瘍或腫瘤)。這通常可通過(guò)胃鏡檢查來(lái)排除。正如本案所示，該患者確實(shí)有胃輕癱。
臨床上，上消化道癥狀(特別是惡心和嘔吐)非常常見(jiàn)，通常需重點(diǎn)治療，而惡心和嘔吐癥狀并非都是胃輕癱引起。胃輕癱可以發(fā)生在糖尿病患者，也可以發(fā)生在非糖尿病患者。胃排空延遲可以是糖尿病胃腸并發(fā)癥之一，但引起胃輕癱的原因很多。對于癥狀輕微的糖尿病患者，胃輕癱可加速糖尿病(包括糖尿病神經(jīng)病變)的進(jìn)展。多達40%有功能性惡心和嘔吐癥狀的非糖尿病患者存在胃排空延遲。因此，胃輕癱應被視為糖尿病患者的非特異性癥狀，可能和患者的血糖控制關(guān)系不大。
臨床癥狀和胃排空延遲之間的關(guān)系，在大多數情況下讓人感到撲朔迷離。糖尿病患者的胃輕癱通常是無(wú)癥狀表現。眾所周知，癥狀的嚴重程度和胃排空延遲的嚴重程度之間的相關(guān)性較差，但是，胃排空延遲確實(shí)和胃腸道功能異常有關(guān)。該患者治療的結果進(jìn)一步支持了之前的診斷分析。
常規胃復安治療可改善糖尿病患者的持續性惡心和嘔吐癥狀，但許多醫生可能沒(méi)有意識到，如連續使用不足2個(gè)月，其對胃排空的影響往往微不足道。同樣，多潘立酮(另一種多巴胺受體拮抗劑促動(dòng)力劑，在美國尚未獲批準使用)對嘔吐治療有益的原因并非源于對胃排空的改善。這2種藥物(胃復安和多潘立酮)都有中樞性止吐效果，這似乎可以解釋它們持久的臨床益處。
大多數伴嘔吐的糖尿病患者胃排空延遲并沒(méi)有隨著(zhù)自發(fā)性嘔吐癥狀的緩解而緩解。因此，臨床上確診為胃輕癱并不應限制對惡心和嘔吐原因的評估，也不應把胃輕癱歸因于糖尿病而限制干預方法，因為限制干預方法只會(huì )惡化胃排空延遲。
2.更詳細的神經(jīng)病變評估有幫助嗎?
找到外周或自主神經(jīng)病變的證據，可能有助于了解糖尿病患者的胃排空延遲病因，但卻幾乎不能提供額外的直接臨床益處。中樞神經(jīng)系統(CNS)疾病和其他疾病(如惡性腫瘤、心肌梗死、感染)也可引起嘔吐。精神癥狀(如焦慮或抑郁)在有功能性惡心和嘔吐患者中很常見(jiàn)，考慮到此類(lèi)患者確實(shí)有其他的功能性胃腸綜合征，這些癥狀的開(kāi)始或持續可能有相同的機制。
積極治療精神癥狀可能有助于減輕癥狀。一項橫斷面研究評估了有胃腸道癥狀(包括惡心和嘔吐)的糖尿病患者，精神癥狀和軀體癥狀的存在和嚴重程度有很好的相關(guān)性，而精神癥狀和胃輕癱的相關(guān)性較差。因此，至少進(jìn)行一次粗略的精神科評估可能對治療有重要意義。
