病歷摘要
主訴及病史 患者女性，29歲，因“妊娠早期發(fā)現血糖升高1日”就診于本衛生服務(wù)中心。
患者1天前接受妊娠7周檢查，發(fā)現空腹血糖14. 6 mmol/L，1年內體重減輕10 kg。無(wú)明顯多飲多食多尿，無(wú)視物模糊，喜飲含糖飲料。
既往史 否認糖尿病、高血壓及血脂異常病史。
查體 身高159 cm，體重67 kg，體質(zhì)指數（BMI）26.51 kg/m2，血壓120/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率109 次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。
輔助檢查 空腹血糖（FPG）11.7 mmol/L，餐后1小時(shí)血糖22.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.6 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）10.3%，空腹C肽水平2.84 ng/ml（正常值2~2.5 ng/ml），空腹胰島素15.5 μIU/ml（正常值5.5~9.5 μIU/ml），尿白蛋白排泄率（UAER）15.17 μg/min。
初步診斷 糖尿病合并妊娠
治療
① 健康宣教，舒緩心理壓力；
② 詳細而具體的飲食指導，開(kāi)始禁食水果、甜食及含糖飲料，較嚴格的控制飲食，血糖達標后逐漸調整飲食，兩餐之間可進(jìn)食水果；
③ 運動(dòng)計劃，堅持每天行走30~60 min，并囑咐避免摔跤；
④ 胰島素強化治療：予胰島素早、中、晚餐前各8 U（餐前30 min皮下注射）；胰島素8 U，晚10點(diǎn)皮下注射；
⑤ 監測血糖：購置血糖儀，每日在家中監測7點(diǎn)血糖。
隨訪(fǎng) 經(jīng)過(guò)上述處理，1周內患者血糖明顯下降，空腹血糖為5.4~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖5.7~6.0 mmol/L，情緒明顯好轉，3個(gè)月之后復查糖化血紅蛋白5.7%。
妊娠34周，血糖略升高：空腹血糖6~7 mmol/L，餐后血糖7.0~8.5 mmol/L，調整早餐前胰島素用量至10 U。妊娠38周因胎膜早破，入院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出1名健康女?huà)耄w重4050 g。女?huà)氤錾闆r良好，為避免低血糖，予葡萄糖水喂服，42天新生兒體檢均正常。患者產(chǎn)后仍須接受胰島素治療，胰島素用量減至每日20 U。
該例患者妊娠前未測血糖，產(chǎn)后血糖仍高于正常，須接受胰島素治療。胰島素用量較妊娠期減少，改為每日20 U，2次/日（餐前皮下注射），故確診為糖尿病合并妊娠。
妊娠合并糖尿病概念的變化
2007年中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組及中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組公布《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》。該指南指出，妊娠合并糖尿病包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠（糖尿病合并妊娠）和妊娠期糖尿病（ GDM ）。GDM指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現的糖尿病， 包含妊娠前已患糖尿病但妊娠期首次被診斷的患者。
2011年我國衛生部頒發(fā)《妊娠期糖尿病行業(yè)診斷標準》，將GDM定義修改為妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。
診治標準及產(chǎn)后隨訪(fǎng)
診斷
糖尿病合并妊娠 妊娠前未接受過(guò)血糖檢測， 妊娠期有多飲、多食、多尿， 體重不升高或下降， 伴血糖明顯升高等癥狀和體征時(shí)，應高度懷疑為妊娠前已患糖尿病， 待產(chǎn)后行血糖檢查以明確診斷。
妊娠期糖尿病 符合下列標準之一， 即可診斷:
① 2 次或2次以上的FPG≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）；
② 葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2 項達到或超過(guò)標準。
治療
妊娠期治療原則 飲食控制， 并監測FPG 及餐后2 h血糖， 血糖仍異常者， 收入院治療。
飲食控制 妊娠期間的飲食控制標準為，既滿(mǎn)足妊娠婦女及胎兒的能量需求， 又嚴格限制碳水化合物攝入量， 將血糖維持在正常水平， 且不發(fā)生饑餓性酮癥。
胰島素治療 根據血糖結果， 并結合妊娠女性個(gè)體對胰島素的敏感性， 合理應用胰島素。妊娠期血糖的理想水平控制標準見(jiàn)表。
GDM產(chǎn)后隨訪(fǎng)
所有GDM患者產(chǎn)后應檢查空腹血糖， 空腹血糖正常者產(chǎn)后6~ 12周行口服75 g OGTT檢查， 根據血糖水平， 明確最終診斷。
■ 鏈接
妊娠期糖尿病診斷標準的變遷
既往推薦的GDM篩查時(shí)間和方法
妊娠早期無(wú)糖尿病的所有中高度GDM風(fēng)險的妊娠女性，應于妊娠24~28周接受GDM篩查。篩查方法包括兩步法（50~100 g OGTT）和一步法（100 g OGTT）。GDM低風(fēng)險人群無(wú)需接受篩查。
ADA更新的GDM篩查和診斷標準
IADPSG建議 高血糖與妊娠不良結局研究（HAPO）顯示，即使血糖水平在正常范圍的妊娠女性，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、高胰島素血癥等的發(fā)生風(fēng)險亦隨血糖水平的升高而增加。根據HAPO研究結果，國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）于2008~2009年推薦GDM的診斷切點(diǎn)為：空腹、服糖后1 h或服糖后2 h的血糖水平分別為5.1 mmol/L、10 mmol/L以及8.5 mmol/L（即92 mg/dl、180 mg/dl和153 mg/dl），有一項升高即可診斷為GDM。
GDM診斷指南更新 鑒于上述原因，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）于2011年更新了GDM診斷指南，內容包括：具有高危險而未診斷過(guò)2型糖尿病者，在妊娠早期根據標準OGTT進(jìn)行診斷篩查；非高危而未診斷過(guò)2型糖尿病者在妊娠24～28周行一步法（75 gOGTT）篩查，任何一點(diǎn)血糖異常即診斷GDM；具體血糖診斷切點(diǎn)為空腹血糖≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L（180 mg/dl）、餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）。
2011年更新的中國妊娠期糖尿病診斷標準
2011年我國衛生部頒布《妊娠期糖尿病行業(yè)診斷標準》，并于12月1日實(shí)施。GDM定義修改為妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。
糖尿病合并妊娠診斷 符合下列條件之一者診斷為糖尿病： HbA1c≥6.5%；FPG≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；伴典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意一次血糖≥11.1 mmol/L。如果沒(méi)有明確的高血糖癥狀，則患者須在另一天復查。
GDM診斷的一步法 不必行50 g OGTT檢查，妊娠24~28周直接行75 g OGTT。一步法適用于有GDM高危因素的妊娠女性或有條件的醫療機構。
GDM診斷的兩步法 第1步檢查空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1 mmol/L，則診斷GDM；若 FPG為4.4 ~5.1 mmol/L，則接受第2步，即 75 g OGTT檢查。若OGTT結果異常，則診斷為GDM。
另一種方法為，第1步檢測50 g OGTT，結果異常者接受第2步檢測。如果患者50 g OGTT血糖≥11.1 mmol/L，則檢測FPG，FPG異常者則診斷GDM；若FPG結果正常，盡早行75 g OGTT檢查，空腹、服葡萄糖后1 h和服葡萄糖后2 h中的任意一點(diǎn)血糖值異常的患者，均應診斷為GDM。
