IDMPS研究(國際糖尿病治療實(shí)踐研究)中的2型糖尿病數據顯示,66.9%的患者仍單純以口服藥物治療,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%的達標患者僅有32.7%,表明目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖并不達標的患者。
由于2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,國際上三項大型臨床研究已經(jīng)給出我們深刻的啟示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危險行動(dòng))研究和ADVANCE(強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉歸)研究對病程長(cháng)達8~10年、已經(jīng)具有明確心血管危險因素的糖尿病患者進(jìn)行強化血糖干預,均能將HbA1c水平降至6.5%左右,但是心血管終點(diǎn)事件減少沒(méi)有顯著(zhù)差異。而UKPDS研究(英國前瞻性糖尿病研究)對新診斷糖尿病患者進(jìn)行為期20年的強化降糖,隨訪(fǎng)10年的數據顯示,心血管終點(diǎn)事件和死亡風(fēng)險都顯著(zhù)降低。
傳統的糖尿病治療模式
傳統的糖尿病治療模式往往在首次確診時(shí)建議從生活方式干預開(kāi)始,而后根據血糖水平給予口服藥單藥或多藥的聯(lián)合治療,隨著(zhù)血糖進(jìn)一步惡化,才予胰島素治療。但此時(shí)患者的病程已近10年,由于血糖在早期沒(méi)有得到有效控制,很多患者此時(shí)已經(jīng)出現并發(fā)癥。因此在這種階梯模式下,每一環(huán)干預措施都滯后于控制疾病的需求,形成“臨床惰性”,一方面導致患者血糖控制長(cháng)期不達標,大血管和微血管風(fēng)險都大大增加;另一方面胰島B細胞得不到充分保護,隨著(zhù)B細胞的功能減退,血糖控制更加困難。
積極的控制策略
更加積極的糖尿病控制治療策略之一是,患者一旦確診為2型糖尿病即進(jìn)行飲食干預+口服藥物治療,若血糖仍不達標,應及時(shí)加用胰島素,使口服藥物治療不理想的患者血糖盡快達標。2008年美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )(EASD)共識指出,當2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預和二甲雙胍治療仍不能達標時(shí),積極加用基礎胰島素療效最佳。2007版《中國2型糖尿病防治指南》同樣指明,在口服最大劑量單藥治療后,HbA1c水平仍不達標者即應考慮啟動(dòng)胰島素治療,一般情況下基礎胰島素是口服降糖藥治療失敗后進(jìn)行聯(lián)合治療的首選。
2型糖尿病的基礎胰島素治療
今天我們重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)2型糖尿病的基礎胰島素治療。2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病,多在35~40歲之后發(fā)病,占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友體內產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失,有的患者體內胰島素甚至產(chǎn)生過(guò)多,但胰島素的作用效果卻大打折扣,因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏。可以通過(guò)某些口服藥物刺激體內胰島素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進(jìn)行胰島素治療。
2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主,病人多肥胖,因胰島素抵抗,胰島素敏感性下降,血中胰島素增高以補償其胰島素抵抗,但相對病人的高血糖而言,胰島素分泌仍相對不足。此類(lèi)病人早期癥狀不明顯,常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主,臨床上需要補充外源性胰島素。
胰島素的類(lèi)型
外源性胰島素根據起作用的速度和維持時(shí)間長(cháng)短,主要有以下幾種類(lèi)型:
速效胰島素類(lèi)似物:餐前5分鐘或進(jìn)餐時(shí)即刻皮下注射,吸收速度很快,通常在注射后15分鐘起效,作用高峰為注射后30～70分鐘,持續時(shí)間為2～5小時(shí)。可控制餐后高血糖。
慢作用長(cháng)效胰島素類(lèi)似物:即甘精胰島素。起效時(shí)間為1.5～2小時(shí),持續24小時(shí)沒(méi)有峰值,可使夜間癥狀性低血糖的發(fā)生率明顯降低,適合基礎胰島素分泌較低患者的胰島素治療。
短效胰島素:餐前30分鐘皮下注射,起效快,作用高峰時(shí)間為2～4小時(shí),維持時(shí)間6～8小時(shí)。
中效胰島素:皮下注射后吸收緩慢,注射1小時(shí)后開(kāi)始起作用,高峰時(shí)間為6小時(shí),持續18～24小時(shí)。
預混胰島素:目前常用的有70%中效人胰島素和30%短效人胰島素的混合制劑或兩者各半的混合制劑,使用前應先搖勻。
基礎胰島素有何作用?
基礎胰島素通過(guò)對空腹血糖的全天控制,可保護胰島功能,減緩B細胞功能的衰退,另一方面也推動(dòng)了HbA1c(糖化血紅蛋白,反映患者2～3個(gè)月的血糖控制水平)和餐后血糖水平達標。已有多項研究證實(shí),空腹血糖達5.0～5.4 mmol/L時(shí),胰島素的Ⅰ相分泌即開(kāi)始受損;隨著(zhù)空腹血糖升高,內生胰島功能損害加重,餐時(shí)胰島素分泌受損也逐漸加重。同時(shí),空腹血糖與HbA1c也有明確的相關(guān)性,并且HbA1c水平越高,空腹血糖對其貢獻越大,控制空腹血糖對高HbA1c患者有重要的意義。此外,采用基礎胰島素治療實(shí)現空腹血糖正常化也是針對餐后血糖增高進(jìn)行個(gè)體化治療的基石。
對于需要基礎胰島素治療的患者,補充胰島素主要是替代持續的生理性基礎胰島素釋放,因此要選用符合生理分泌模式的基礎胰島素。2007版《中國2型糖尿病防治指南》指出,理想的基礎胰島素替代物應可持續作用24小時(shí)且無(wú)明顯峰值出現。
市售基礎胰島素的種類(lèi)
目前市面上基礎胰島素包括:NPH和甘精胰島素。
NPH又叫中性低精蛋白鋅胰島素(中效胰島素),是由30%的人胰島素加上70%的中性低精蛋白鋅混合而成的,注射后起效時(shí)間0.5～1.5小時(shí),達峰時(shí)間4～6小時(shí), 作用持續時(shí)間16~18小時(shí),每次注射需要一定技巧的混勻,注射方式可1天1～2次注射,使用過(guò)程中要監測血糖,尤其是夜間2、3點(diǎn)的血糖,避免發(fā)生低血糖。
甘精胰島素是胰島素類(lèi)似物,具有長(cháng)效作用,每天只需注射1次。甘精胰島素的用藥劑量應因人而異。2型糖尿病患者也可將甘精胰島素和口服降糖藥物一起使用。
綜上所述,積極、早期、合理地開(kāi)始基礎胰島素治療有助于長(cháng)期、持久、安全地實(shí)現血糖控制目標。
