患者,男性,65歲,體型偏胖,糖尿病病史11年,目前使用胰島素(諾和靈30R)早晨20單位,晚上18單位;拜唐蘋(píng)50毫克,每日一次,于午餐時(shí)服用,偶有夜間低血糖發(fā)生,查糖化血紅蛋白9.9％。入院后監測餐前血糖在9.0～10.0mmol/L,餐后血糖在13.0～15.0mmol/L。給予諾和靈R早晨8單位,中午10單位,晚上6單位,睡前甘精胰島素(來(lái)得時(shí))16單位皮下注射強化降糖治療,逐漸調整胰島素用量,至出院后4個(gè)月改為來(lái)得時(shí)18單位皮下注射,早餐前口服兼具促胰島素分泌和增敏作用的新一代磺脲類(lèi)口服藥(亞莫利)2毫克。監測餐前血糖在7.0mmol/L左右,餐后血糖在9.0mmol/L左右,糖化血紅蛋白6.3％,且無(wú)夜間低血糖發(fā)生。
專(zhuān)家解讀
這是甘精胰島素在糖尿病強化治療中的一個(gè)例子,強化治療是指多次皮下注射胰島素,使血糖盡快達標的一種方法,它可以減少持續高血糖狀態(tài)對胰島B細胞的毒性作用,使B細胞得到最大程度的恢復,從而保護胰島功能。通過(guò)治療,該患者血糖得到良好控制,待患者體內的高糖毒性解除一段時(shí)間后,胰島功能會(huì )有某種程度的恢復,故采用注射一次基礎胰島素、口服一種降糖藥物的降糖方案,就能使血糖良好達標。此種方案簡(jiǎn)單易行,大大提高了患者的依從性。
甘精胰島素是近年問(wèn)世的一種人胰島素類(lèi)似物,是第一種長(cháng)效胰島素類(lèi)似物。它的結構與人體內的胰島素不同,人體內的胰島素是一種蛋白質(zhì),由兩條鏈組成;甘精胰島素通過(guò)基因重組技術(shù)改變了其中一條鏈的一個(gè)氨基酸,在另外一條鏈的末端增加了兩個(gè)氨基酸,從而改變了分子間的相互作用。皮下注射后,由于pH值的變化,甘精胰島素形成微沉淀,這些微沉淀能夠在較長(cháng)的時(shí)間里持續、穩定地釋放胰島素單體。而在人體內起作用的胰島素正是這些胰島素單體,它的作用時(shí)間長(cháng)達24小時(shí),而且沒(méi)有明顯的峰值,與正常人自身的基礎胰島素分泌曲線(xiàn)相同,能夠有效地控制基礎血糖。
與睡前注射中效胰島素(精蛋白鋅胰島素)相比,甘精胰島素不僅能更有效地改善基礎血糖,而且夜間低血糖發(fā)生率低,減少血糖的漂移。近來(lái)研究表明,血糖波動(dòng)是糖尿病患者血管病變和預后不良的危險因子,其危害在某些人群中甚至大于高血糖的危害。因而,平穩安全降糖成為控制血糖的基本要求,血糖達標不能以低血糖為代價(jià)。
同時(shí),甘精胰島素有較靈活的用藥時(shí)間,只要固定在每天的同一時(shí)間點(diǎn)注射即可,特殊情況時(shí),時(shí)間可稍作調整,無(wú)注射后規定時(shí)間內進(jìn)餐的要求。
對于以基礎血糖升高為主,餐后血糖升高不太明顯的患者,注射一次甘精胰島素即可達到血糖的良好控制,對于餐后血糖較高者餐前加服餐時(shí)血糖調節劑或α-葡萄糖苷酶抑制劑等藥物控制餐后血糖,即能達到血糖控制達標的要求。
餐前大劑量注射胰島素,基礎、餐后血糖水平仍偏高者,可補充一次基礎胰島素,降低患者基礎血糖水平的同時(shí),也可以使餐后高血糖得到較好地控制。
胰島素強化治療的患者,如果睡前注射中效胰島素后頻繁發(fā)生夜間低血糖,可將中效胰島素改為甘精胰島素,因其具有無(wú)明顯峰值的特點(diǎn),可以大大降低夜間低血糖的發(fā)生。
總之,每日注射1次甘精胰島素,可良好降低基礎血糖且減少低血糖的發(fā)生,配合口服降糖藥物或者餐前注射短效胰島素可以良好控制餐后血糖,實(shí)現平穩、安全達標。
