餐后血糖動(dòng)力學(xué)分析
餐后血糖升高的影響因素相當復雜。碳水化合物被消化吸收后首先通過(guò)肝臟進(jìn)入外周循環(huán)，此過(guò)程一般在攝入碳水化合物后2~3小時(shí)內進(jìn)行。正常人體內糖的吸收可迅速抑制大部分（60％~90％）肝糖的輸出，使餐后循環(huán)血糖升高得到緩沖。同時(shí)，肌肉攝糖能力增強數倍，可迅速消耗大部分進(jìn)入循環(huán)的葡萄糖。
對糖尿病患者而言，β細胞分泌胰島素功能缺陷或胰島素敏感性下降，造成肝糖生成受抑制及肌肉攝糖能力增強程度有所減弱，導致循環(huán)血糖隨食物消化后，血糖的吸收呈不規則波動(dòng)，從而形成血糖的瞬時(shí)尖峰（spike）及餐后高峰（peak）水平上升、時(shí)間延長(cháng)，使血糖波動(dòng)幅度（excursion）增大。在進(jìn)食快、食物中碳水化合物量多、食物易吸收（如液態(tài)甜食）的情況下，這種餐后血糖升高及波動(dòng)尤為明顯。
餐后高血糖與血糖波動(dòng)危害心血管系統
近十余年來(lái)，多項流行病學(xué)研究比較空腹血糖與餐后血糖對心血管事件及死亡的影響后，得到了相似的結果，即餐后血糖較空腹血糖的影響作用更明顯。
歐洲糖尿病流行病學(xué)及診斷標準研究（DECODE）入選歐洲10個(gè)醫療中心2萬(wàn)余名觀(guān)察對象（其中796例為糖尿病患者），通過(guò)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時(shí)血糖及空腹血糖水平將觀(guān)察對象分為糖尿病、糖調節受損及糖耐量正常者。校正年齡、性別、體質(zhì)指數、收縮壓、膽固醇、吸煙等因素后，對觀(guān)察對象的全因死亡、心血管死亡、冠心病及卒中發(fā)生率進(jìn)行評估。結果顯示，在任何空腹血糖水平上，心血管死亡危險均隨負荷后2小時(shí)血糖水平升高而增加。負荷后血糖水平是心血管死亡及全因死亡的獨立預測因素，且空腹血糖的預測能力取決于負荷后血糖水平。隨后的亞洲糖尿病流行病學(xué)及診斷標準研究（DECODA）在亞洲人群中證實(shí)，負荷后2小時(shí)血糖對全因及心血管死亡的預測能力優(yōu)于空腹血糖。
在糖尿病病程進(jìn)展及降糖藥治療過(guò)程中，血糖常出現較大幅度變化，這種血糖波動(dòng)的危害更大。意大利學(xué)者分別用穩定正常糖濃度（5 mmol/L）、穩定高糖濃度（20 mmol/L）及交替變化的糖濃度（5 mmol/L和20 mmol/L，每24小時(shí)交替）對人臍靜脈內皮細胞進(jìn)行培養，2周后發(fā)現，3組細胞的蛋白激酶C（PKC）活性分別為基礎狀態(tài)時(shí)的150％、350％及600％（P<0.001），提示波動(dòng)性高糖較穩定性高糖更易激活PKC。此外，波動(dòng)性高糖組的細胞凋亡增加最顯著(zhù)，內皮細胞內硝基酪氨酸（氧化應激的指標）顯著(zhù)增多，且細胞間黏附分子1（ICAM-1）的表達也有所增加，上述試驗在分子水平上揭示，當血管內皮細胞處于劇烈波動(dòng)的糖環(huán)境時(shí)，其所受損害較持續性高糖環(huán)境更為嚴重。
冠心病患者合并高血糖的現狀
心血管疾病（CVD）為人類(lèi)死因之首。歐洲心臟調查對25個(gè)國家近5千例急診及擇期住院的冠心病患者進(jìn)行血糖篩查后發(fā)現，71％的冠心病患者合并糖尿病或糖調節異常，其中糖耐量受損（IGT）者占32％，而單純空腹血糖升高（IFG）者僅占5％。中國心臟調查也發(fā)現，在3513例冠心病患者中，血糖異常總患病率為76.9％；在糖調節異常者中，IGT者為IFG者的6倍，提示負荷后血糖升高是早期血糖異常的特征，可通過(guò)OGTT檢出，這些應引起臨床醫師的重視。
盡早控制血糖有利于預防心血管并發(fā)癥
2008年對于糖尿病學(xué)界是不尋常的一年，3項大型研究（ACCORD、ADVANCE及VADT）結果相繼公布，但均表明，強化血糖控制在相當長(cháng)時(shí)期內（3~6年）無(wú)法減少主要心血管終點(diǎn)事件及死亡的發(fā)生。ACCORD研究甚至因強化降糖組死亡率顯著(zhù)升高而在3年半時(shí)被提前終止。
各方專(zhuān)家從不同角度對上述研究結果競相爭論分析后認為，大血管未獲益、甚至死亡增加的原因可能在于，研究受試者的糖尿病病程長(cháng)、血糖水平高、高齡、合并心血管疾病的比例高、治療開(kāi)始時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平高，以及在強化治療中頻繁發(fā)生低血糖及體重增加等。
然而，隨后兩項研究（UKPDS和Steno-2）的后續研究卻顯示，前期強化血糖控制或多重危險因素干預在終止強化治療10年后，仍可逐漸或繼續顯現出心血管益處，提示了強化降糖及心血管多重危險因素干預存在后續效應（legacy effect）。中國大慶糖尿病預防后續研究也發(fā)現，早期對IGT患者進(jìn)行6年生活方式干預，不僅可降低糖尿病發(fā)病率，其心血管保護作用在干預終止后14年內仍可顯現，提示了長(cháng)期盡早控制高血糖可預防高血糖造成的心血管危害，且早期干預的時(shí)機以IGT階段為佳。
降低餐后血糖的方法及其心血管益處
1型糖尿病患者可應用基礎聯(lián)合餐時(shí)（basal-bolus）胰島素注射，當餐后血糖仍控制不佳時(shí)，可加用口服藥物（如α糖苷酶抑制劑）使餐后血糖緩慢吸收。對于2型糖尿病患者，有學(xué)者主張用基礎聯(lián)合餐時(shí)治療的方針，基礎用藥為二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)或長(cháng)效胰島素，餐時(shí)加服格列奈類(lèi)胰島素促泌劑和（或）α糖苷酶抑制劑，在控制空腹血糖的基礎上強化降低餐后血糖。
以單純降低餐后血糖方法觀(guān)察心血管終點(diǎn)事件的研究為數不多，其中一項多中心研究（STOP-NIDDM）將阿卡波糖與安慰劑對照，評估阿卡波糖延緩IGT人群發(fā)生糖尿病的效果，同時(shí)觀(guān)察了該藥對心血管事件的影響（次要終點(diǎn)）。該研究入選IGT者1429例，在平均3.3年的觀(guān)察期間共有47例發(fā)生了1次以上心血管事件，32例見(jiàn)于安慰劑組，15例見(jiàn)于阿卡波糖組[風(fēng)險比（HR）為0.51，P<0.026]。阿卡波糖降低心肌梗死的效果最顯著(zhù)（HR為 0.09），同時(shí)可減少新發(fā)高血壓相對危險34％。
期待ACE研究結果
阿卡波糖心血管評價(jià)（ACE）研究于2008年啟動(dòng)，作為一項隨機雙盲多中心安慰劑對照研究，其主要目的在于，評估阿卡波糖能否減少我國CVD合并IGT患者心血管事件的發(fā)生。由于IGT人群一般無(wú)臨床癥狀，很少就診于內分泌科門(mén)診，而在CVD篩查中又很常見(jiàn)，故ACE研究由心內科與內分泌科合作進(jìn)行。
該研究將入選7500例 IGT者，分別給予阿卡波糖或安慰劑治療至少4年。研究主要終點(diǎn)為新發(fā)心血管事件（首次發(fā)生的心血管死亡、心臟復蘇、非致死性心梗及卒中），次要終點(diǎn)為新發(fā)糖尿病，研究預計于2013年結束，2014年公布結果。該研究結果將有助于預防糖尿病及其心血管并發(fā)癥以及冠心病的二級預防，并為控制IGT人群血糖及心血管疾病提供新思路及最佳策略。
名詞解析
空腹血糖 一般指清晨醒后至早餐前的血糖，即在8~12小時(shí)無(wú)能量攝入狀態(tài)下的血糖濃度。按此定義，午餐前或晚餐前的血糖不能作為空腹血糖，只能稱(chēng)為餐前血糖。若無(wú)能量攝入狀態(tài)持續超過(guò)12~14小時(shí)，且未進(jìn)食早餐而于午餐前測定的血糖并非標準空腹血糖，因為饑餓時(shí)間過(guò)長(cháng)可能導致部分個(gè)體發(fā)生低血糖，對糖尿病患者更不適合。即使不發(fā)生低血糖，其他升糖激素（如腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等）的不規律分泌，也會(huì )使糖代謝狀況復雜化，影響對空腹血糖的判斷。
