主編按語(yǔ)：李秀鈞教授是我國改革開(kāi)放后最早赴美留學(xué)教授之一，長(cháng)期從事糖尿病、內分泌領(lǐng)域的臨床和科研工作，是我國尤其是西南地區的糖尿病領(lǐng)域里的領(lǐng)軍人物。他學(xué)問(wèn)淵博，視野開(kāi)闊，一直在密切跟蹤國際領(lǐng)域內糖尿病研究的動(dòng)向和科研發(fā)展，本文就是他總結分析了2008年公布的國際最有影響力的幾項研究的結果后所寫(xiě)，為的是提醒我們的臨床醫師和糖尿病病友，科學(xué)、理智地看待國外這些大規模臨床試驗的研究成果和在臨床實(shí)踐中應用這些成果。最重要的還是治療糖尿病必須有整體概念，必須因人因病施治，治療必須到位即全面達標，但是病程長(cháng)、并發(fā)癥多的老年病友，治療靶目標的設定不要過(guò)于嚴格，降糖速度不宜太快。治療必須是建立在個(gè)體化基礎上的綜合治療。
糖尿病降糖治療的根本目的是什么？是減少糖尿病高發(fā)的致殘、致命的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。為此，首先要弄清高血糖和心血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。然而，這個(gè)看似簡(jiǎn)單的命題卻耗盡了無(wú)數糖尿病工作者的畢生精力而至今仍未能完全解決。
早在20世紀40年代，Joslin就提出高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的罪魁禍首，嚴格控制血糖有望防止血管并發(fā)癥。然而，當時(shí)此觀(guān)點(diǎn)未被同仁們認可，反而招來(lái)一片唏噓之聲。此后開(kāi)始了長(cháng)達數十年的“血糖控制能否預防并發(fā)癥”之爭，直至1993年，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）結果發(fā)表才有了肯定的答案，即長(cháng)期高血糖癥與1型糖尿病血管病變相關(guān)，強化降糖能顯著(zhù)減少1型糖尿病微血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥，但降糖對大血管病的益處因病例太少而無(wú)法定論。遺憾的是Joslin早已辭世，未能分享到他信念勝利的愉悅。另一位糖尿病大師英國的Robert Turner，也為驗證這一真理奉獻了一生。在他乘鶴西去時(shí)也未能見(jiàn)到強化血糖控制對預防大血管病的肯定益處。
在這樣的背景下，世紀之交，國外同仁組織了控制糖尿病心血管風(fēng)險研究(ACCORD)、強化控糖與糖尿病血管轉歸研究(ADVANCE)、美國退伍軍人糖尿病研究(VADT)等大型臨床終點(diǎn)試驗和糖尿病控制與并發(fā)癥試驗/糖尿病干預及并發(fā)癥流行病學(xué)(DCCT/EDIC)、英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后續隨訪(fǎng)試驗等，企圖再度攻關(guān)。
2008年，以上試驗結果陸續揭曉。人們熱切期盼著(zhù)奇跡的發(fā)生，孰料ACCORD率先潑了一瓢冷水！強化降糖非但未能減少心血管疾病（CVD）事件，反而明顯增加了糖尿病患者的病死率。輿論頓時(shí)嘩然，糖尿病工作者倏而陷入迷盲，仿佛走進(jìn)了死胡同。若非同時(shí)尚有幾個(gè)大試驗的結果參證，否則還真難將ACCORD的疑團解開(kāi)。
經(jīng)過(guò)近一年的深思熟慮和對幾個(gè)大試驗的對比分析后，國際糖尿病、內分泌和心臟病學(xué)界已對上述試驗中所發(fā)現的一些新問(wèn)題達成了初步的共識，這些新理念將在今后一個(gè)時(shí)期對糖尿病的研究和防治策略產(chǎn)生重要影響。現將主要的經(jīng)驗教訓淺析如下。
經(jīng)驗之一：強化降糖緣何增加病死率
ACCORD強化組較標準組死亡增多（257 vs. 203）的原因迄今雖尚未定論，但分析認為可能與對一群極高危的糖尿病患者采取了不恰當的過(guò)于激進(jìn)的治療策略有關(guān)。這群患者高齡、病程長(cháng)（12年以上）、病情嚴重（HbA1c高），存在粥樣硬化和CVD并發(fā)癥；不恰當的過(guò)于激進(jìn)的治療策略如過(guò)度強化降糖，短期內將較高水平的HbA1c快速下降達標至＜6%，由此招致嚴重低血糖發(fā)生率高達16%，體重亦增加；用藥種類(lèi)繁多，可能發(fā)生藥物之間不良交互反應等。盡管如此，不應將死亡增多歸咎于HbA1c降低至靶目標（6.0%～6.5%）本身。因為ADVANCE的HbA1c目標值與ACCORD相當，但病死率卻未增加。再者，即便是在A(yíng)CCORD，其亞組分析顯示，基線(xiàn)HbA1c＜8%，先前無(wú)明顯CVD事件的患者其一級CVD終點(diǎn)也顯著(zhù)減少。VADT強化組CVD死亡雖然也增加，但較之標準組無(wú)統計學(xué)差異（38 vs. 29），且事后亞組分析也顯示病程短于12年者強化降糖可使CVD獲益，但強化降糖對病程長(cháng)者為中性或負性結果。
經(jīng)驗之二：強化降糖達標如何進(jìn)行
既然ACCORD和VADT強化降糖組死亡增多（后者無(wú)統計學(xué)意義），是否應該放棄強化降糖達標（HbA1c＜7%）？甚至是否應提高HbA1c達標水平？答案是否定的。2009年，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）指南中修訂的糖尿病醫療標準提出：血糖控制仍是糖尿病處理的基礎。同時(shí)提出，強化降糖對1型和2型糖尿病微血管并發(fā)癥和神經(jīng)并發(fā)癥的益處已成定論，ADVANCE強化組顯著(zhù)減少新生的白蛋白尿及其惡化的風(fēng)險。
DCCT/EDIC 9年隨訪(fǎng)和UKPDS后續10年隨訪(fǎng)研究均見(jiàn)到了1型或2型糖尿病早期強化降糖所帶來(lái)的對大血管病的長(cháng)期顯著(zhù)獲益（DCCT/EDIC CVD減少42%，UKPDS減少18%），即所謂強化降糖所致“后續效應”（legacy effect）或良好的“代謝記憶”（metabolic memory）作用。那么，是否每個(gè)糖尿病患者都需要強化降糖？也不是。適于強化治療的對象是：早期輕癥患者，強化降糖達標以減少CVD事件。其HbA1c目標至少應＜7%（A級循證），可＜6.5%。若無(wú)低血糖發(fā)生亦可降至6%或以下。反之，病程很長(cháng)或預期壽命不長(cháng)的高齡患者、已有明顯粥樣硬化及CVD并發(fā)癥的患者、有多種共患病的晚期糖尿病患者、HbA1c很高（＞10%）的重癥患者、雖經(jīng)多種治療（包括胰島素應用）尚難以達標、有嚴重低血糖風(fēng)險者，均不宜強化降糖，其血糖目標值可高于前者。
關(guān)于達標的速度：ACCORD及ADVANCE一反一正的經(jīng)驗教訓表明，降糖切忌過(guò)快、過(guò)猛，而宜漸進(jìn)平穩安全達標，后者的優(yōu)點(diǎn)是對身體的沖擊小，不增體重，低血糖少。
