病例介紹
患者，女，52歲，2個(gè)月前，因低血糖昏迷急癥入院。
患者10年前查出患有2型糖尿病，但一直不注意飲食控制，也未接受系統治療。自3年前發(fā)生“酮癥酸中毒”后，才開(kāi)始飲食控制，并接受胰島素治療，采用的方案是每天早、晚2次餐前注射預混胰島素，血糖控制基本滿(mǎn)意。近一年來(lái)，患者的血糖變得越來(lái)越難控制，且常有低血糖發(fā)作，睡眠變差。更讓人難以費解的是，即使在相同飲食、相同胰島素用量的情況下，患者相近兩天的血糖值也往往差別很大。小幅度上調胰島素用量便出現低血糖，小幅度下調胰島素血糖便升高，病情極不穩定。此次入院的原因，便是因晚餐前血糖較高，自行將晚餐前胰島素劑量增加了3U，而導致夜間出現低血糖昏迷。
通過(guò)入院檢查，筆者發(fā)現患者的胰島功能很差，糖尿病自身抗體呈陰性，最終確診為“脆性2型糖尿病”。給予“雙C”治療、生活方式指導及心理調節后，患者病情逐漸穩定，血糖波動(dòng)范圍明顯變小，半個(gè)月后病情好轉出院。
發(fā)病機理
“脆性糖尿病”又稱(chēng)“不穩定型糖尿病”，是指病情極不穩定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病。以往多將“脆性糖尿病”歸于1型糖尿病，但如今發(fā)現，脆性糖尿病也可見(jiàn)于某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，病例中提到的那位患者便是如此。
眾所周知，正常人之所以能夠維持血糖的相對穩定，僅限于在相對狹小的范圍內波動(dòng)，有賴(lài)于機體神經(jīng)內分泌調節系統，是體內降糖激素（主要指胰島素）和升糖激素（包括胰高血糖素、腎上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素）平衡調節的結果。導致脆性糖尿病的主要原因，是由于患者胰島功能衰竭致使內源性胰島素極度匱乏，而且患者往往同時(shí)伴隨胰腺α細胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低。如此一來(lái)，患者的血糖調控完全依賴(lài)于外源性胰島素，而外源性胰島素不受自身血糖濃度的調節，并且在藥代動(dòng)力學(xué)上（即藥物吸收、分布、作用高峰及代謝清除等）與生理性胰島素分泌有明顯區別，由于自身缺乏有效的輔助調節功能，因而血糖極不穩定，波動(dòng)性增加。
此外，腎上腺和自主神經(jīng)系統對低血糖的反應（即分泌腎上腺激素、去甲腎上腺激素的能力）缺陷，也是患者容易發(fā)生低血糖及血糖波動(dòng)的一個(gè)重要原因。
要說(shuō)明的是，脆性糖尿病患者血糖忽低忽高的現象，不能用低血糖后出現的反應性高血糖（即“蘇木杰”效應）來(lái)進(jìn)行解釋?zhuān)驗榇嘈蕴悄虿』颊唧w內的胰島素拮抗激素（主要是胰高血糖素）同樣也是嚴重缺乏的。
臨床特點(diǎn)及診斷
臨床上，脆性糖尿病主要呈現三大特點(diǎn)：①患者多數比較消瘦、營(yíng)養不良，胰島功能極差或完全衰竭；②患者病情極不穩定，即便是在飲食量、運動(dòng)量和胰島素劑量不變的狀態(tài)下，血糖也會(huì )出現顯著(zhù)波動(dòng)，特別容易發(fā)生低血糖，甚至昏迷；③對胰島素異常敏感，胰島素劑量的微小變化便可引起血糖的大幅波動(dòng)，治療難度甚大。
脆性糖尿病目前尚無(wú)一個(gè)統一的診斷標準。國外學(xué)者等曾提出以平均血糖差（MDD）作為脆性糖尿病診斷依據。潘長(cháng)玉等最近在《實(shí)用內分泌學(xué)》第2版中提出了比較嚴格的標準。該標準為：連續數月保持恒定進(jìn)食量，運動(dòng)量及胰島素用量、注射方法不變，如果患者仍同時(shí)出現以下5種情況：①反復測定每天早上空腹血糖日差變動(dòng)在5.55mmol/L以上，變動(dòng)百分率呈V型曲線(xiàn)者；②每日間尿糖排出量在30g以上范圍內波動(dòng)者；③不能預期的低血糖發(fā)作；④頻繁地出現尿酮體陽(yáng)性；⑤日內變動(dòng)幅度達11.1mmol/L以上，而且無(wú)明確原因可查（但須除外“蘇木杰”效應及黎明現象），即可診斷“脆性糖尿病”。
治療方法
由于脆性糖尿病患者胰島功能甚差，機體對胰島素又比較敏感，因而臨床處理起來(lái)非常棘手。其處理原則是：
1.保持相對規律化的飲食、運動(dòng)及睡眠，少食多餐, 注意心理調節，避免情緒波動(dòng)，這是確保血糖平穩的基本前提。
2.“雙C”療法。即將動(dòng)態(tài)血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）兩者聯(lián)合用于糖尿病的治療，這也是當今世界上最先進(jìn)的糖尿病強化治療方式之一。動(dòng)態(tài)血糖儀可以獲得患者72小時(shí)的連續血糖值，反映患者3天內的血糖波動(dòng)情況，指導患者合理設定胰島素泵輸注的基礎率和餐前量，使患者獲得的外源性胰島素更接近于生理性胰島素分泌，從而使病人的血糖得到良好地控制，減少血糖波動(dòng)的幅度及低血糖的發(fā)生率。
3.一日多次皮下注射胰島素。對于沒(méi)有條件裝胰島素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法。即三餐前注射短效胰島素（或超短效胰島素類(lèi)似物），睡前注射中效胰島素（或超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物），這種一日多次皮下注射胰島素的治療方法比一日2次注射胰島素更接近于胰島素的生理作用模式，控制血糖波動(dòng)的效果更好。
4.加用口服降糖藥物，在胰島素治療的基礎上，可以加用某些口服降糖藥（如二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑）作為輔助治療，對于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。由于胰島素增敏劑（如羅格列酮）、α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）沒(méi)有兒童和青少年用藥安全性方面的數據，故僅限于成年1型糖尿病患者使用。
脆性糖尿病主要呈現三大特點(diǎn)：①患者多數比較消瘦、營(yíng)養不良，胰島功能極差或完全衰竭；②患者病情極不穩定，特別容易發(fā)生低血糖，甚至昏迷；③對胰島素異常敏感。
注意
脆性糖尿病患者與普通糖尿病患者有極大不同，治療過(guò)程中以下幾點(diǎn)值得注意：
1.血糖控制標準不宜過(guò)嚴。
鑒于脆性糖尿病患者對胰島素濃度變化相當敏感，極易發(fā)生低血糖，尤其是嚴重低血糖，故對此類(lèi)患者的血糖控制標準應適當放寬，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖不超過(guò)13~14 mmol/L即可，以避免發(fā)生嚴重低血糖。
2.胰島素以“微調”為宜。
脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，也會(huì )引起血糖的顯著(zhù)變化，因此，對胰島素劑量的調節應謹慎，每次調整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波動(dòng)。
3.盡量選用胰島素類(lèi)似物。
在實(shí)施強化治療時(shí)，用“長(cháng)效胰島素類(lèi)似物”取代“中效胰島素”，用“超短效胰島素類(lèi)似物”取代“短效胰島素”，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，更加有利于血糖的平穩控制。
4.在用口服降糖藥作為“脆性糖尿病”的輔助治療時(shí)，不要選用胰島素促泌劑。
因為此類(lèi)患者本來(lái)胰島功能就很差，促泌劑效果不但不好而且會(huì )加速其功能衰竭。
5.注意保持生活規律，定時(shí)作息，少吃多餐，避免情緒波動(dòng)。
情緒對血糖的影響在脆性糖尿病患者身上體現得非常突出。血糖水平波動(dòng)越大，患者就越緊張從而出現失眠，血糖因此更不穩定，因此，調整心態(tài)十分重要。
