● 糖尿病腎臟疾病（DKD）多見(jiàn)于糖尿病病程10~30年內的患者。華西醫院腎臟內科對1200余例DKD患者進(jìn)行回顧性分析后總結出以下特點(diǎn)：①就診延遲，77%為晚期患者；②心血管并發(fā)癥較早出現；③合并癥多見(jiàn)；④死亡率高，與營(yíng)養不良和低白蛋白血癥有關(guān)。
● 臨床上有多種DKD分期方法，Mogensen分期在腎臟內科較常用，分為5期。Ⅰ~Ⅲ期（持續性白蛋白尿及其此前過(guò)程）可歸為早期，Ⅳ期（大量蛋白尿）為中期，Ⅴ期（腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭）為晚期。
● 早期治療旨在部分逆轉腎臟病變，重點(diǎn)關(guān)注以下7方面。①積極篩查DKD；②生活方式干預；③血糖控制；④他汀調脂，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至100 mg/dl以下；⑤早期使用腎素血管緊張素系統（RAS）抑制劑，合并高血壓者可服用雙倍劑量，血壓不高者也推薦服用；⑥抗血小板治療，必要時(shí)采用抗凝治療；⑦關(guān)注腎臟外器官損害。
● 中期治療旨在通過(guò)綜合措施來(lái)延緩病情進(jìn)展，減少心血管并發(fā)癥，重點(diǎn)關(guān)注以下5方面。①積極應用RAS抑制劑[血管緊張素受體拮抗劑（ARB）由于不良反應較少，有專(zhuān)家建議可用于DKD幾乎全過(guò)程]；②控制血壓，靶目標為130/80 mmHg，白蛋白尿為1 g/d以上者甚至可降至125/75 mmHg；③低蛋白飲食聯(lián)合復方α-酮酸；④抗血小板治療，可考慮長(cháng)期進(jìn)行抗凝治療；⑤中西醫結合治療，活血化瘀中藥可能有一定療效。
● 晚期治療旨在改善并發(fā)癥，減少終點(diǎn)事件和保護殘余腎功能，重點(diǎn)關(guān)注以下5方面。①無(wú)需嚴格強化降糖；②透析后血壓控制目標為140/90 mmHg，應用RAS抑制劑應注意雙側腎動(dòng)脈狹窄情況，另有研究表明在透析前至透析后短期內停用ARB，或有助于提高腎小球濾過(guò)率；③透析后建議正常蛋白飲食，或低蛋白飲食聯(lián)合復方α-酮酸；④透析患者不推薦抗凝治療，可根據情況進(jìn)行抗血小板治療；⑤腹膜或血液透析均可，前者存在感染、不利于血糖控制和水分清除不佳等缺陷，但社會(huì )回歸率可能較高，后者存在血流動(dòng)力學(xué)變化大、血透通路建立困難等弊端；⑥腎移植，甚至是胰腎聯(lián)合移植也可供選擇。
糖尿病足病診治要點(diǎn) 中國人民解放軍第306醫院許樟榮教授
● 糖尿病足病多見(jiàn)于在病程長(cháng)的老年患者，是多種危險因素（主要為周?chē)窠?jīng)病、周?chē)懿『透腥荆┕餐饔玫慕Y果。
● 對大多數內科醫生而言，重要的是對糖尿病足有充分了解和全面評估。首先是對有足病危險因素的患者進(jìn)行篩查，按其足病危險強度進(jìn)行足保護和避免足潰瘍的預防教育。
● 糖尿病足病的分級是評估預后的重要方法，Wagner分級法和德州大學(xué)分級法較常用。通過(guò)分級（主要依據缺血和足潰瘍及畸形的嚴重程度和范圍，以及是否合并感染）來(lái)評估足潰瘍，從而選擇合適的療法，同時(shí)用于判斷足病預后，以及是否需要緊急轉診至上級醫院的專(zhuān)科治療。國外學(xué)者提出VIPS的糖尿病足潰瘍評估（V-血管、I-感染、P-壓力、S-特殊的創(chuàng )面檢查）。VIP在糖尿病足病評估中非常重要，上述3方面處理是否合理關(guān)乎到足潰瘍的治療和保肢措施能否成功。
● 糖尿病足病患者常合并多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥尤其是腎臟病變的嚴重程度直接影響足病預后，甚至成為患者死因，故了解糖尿病控制及其并發(fā)癥和相關(guān)疾病（如高血壓、冠心病、腎病）的評估至關(guān)重要。
● 糖尿病足的治療必須建立在正確評估足潰瘍和全身治療的基礎上，再實(shí)施合理的局部治療，例如改善周?chē)M織供血、抗感染、清創(chuàng )、局部輔料的選擇以及減壓等。
本文作者： 四川大學(xué)華西醫院腎臟內科付平教授
